Приложение. Заявление о предоставлении путевки

Приложение
к Порядку
предоставления путевок для детей, находящихся в трудной жизненной
ситуации, в организации отдыха детей и их оздоровления,
включающих питание

Рекомендуемая форма

Заявление
о предоставлении путевки в __________ году

Директору государственного казенного учреждения

социальной защиты населения ___________________

_______________________________________________

от ____________________________________________

(Ф.И.О. родителя (законного представителя)

ребенка)

Я, _______________________________________________________________________,

(Ф.И.О. родителя (законного представителя) ребенка)

проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________

__________________________________________________________________________,

_________________________________________ серия ____________ N ____________

(вид документа, удостоверяющего личность)

__________________________________________________________________________,

выдан (кем, дата выдачи)

прошу предоставить путевку ребенку (детям)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения ребенка (детей)

Путевку в ________________________________________________________________,

(наименование организации отдыха детей и их оздоровления)

в _________________________________________________________________________

(период отдыха и оздоровления ребенка)

Даю согласие на обработку моих персональных данных в соответствии с

действующим законодательством.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________ ___________________ л.

2. ______________________ ___________________ л.

3. ______________________ ___________________ л.

4. ______________________ ___________________ л.

5. ______________________ ___________________ л.

_________________________ ____________________________

дата подачи заявления       подпись родителя

                           (законного представителя)

_________________________ ____________________________

(дата принятия заявления) (подпись специалиста

                           государственного казенного

                           учреждения социальной защиты

                           населения, принявшего заявление)