Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к административному регламенту

Рекомендуемая форма

В департамент образования

администрации Владимирской области

от ______________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_________________________________________

проживающей(его) по адресу: _____________

_________________________________________

(край, область, район, населенный пункт,

улица, N дома и квартиры)

_________________________________________

паспорт: серия ______ N ___________ выдан

_________________________________________

__________________"___" ______ ________г.

Заявление

Прошу назначить единовременное пособие на ребенка, переданного на

воспитание в семью граждан Российской Федерации (усыновление, удочерение),

за счет средств областного бюджета

в размере _________________________________________________________________

в связи с принятием на воспитание в семью ребенка (детей))

____________________________________________________________________ _______

(фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка (детей)

Основание: решение _____________________________________________ городского

(наименование суда)

(районного) суда об усыновлении (удочерении) от "___" ________ 20 ___ года.

Выплату назначенного мне пособия осуществить:

путем зачисления на мой лицевой счет N ____________________________________

в финансово-кредитном учреждении __________________________________________

(наименование учреждения и местонахождение)

через отделение федеральной почтовой связи ________________________________

(номер и местонахождение

почтового отделения)

____________________________________________________________________ _______

"____" ____________ 20___ г.

_________________________________________

(подпись и расшифровка подписи заявителя)

Подлинность сведений, указанных в заявлении, и подлинность подписи

заявителя подтверждаю

____________________________________________________________________ _______

М.П. (должность, подпись и расшифровка подписи лица, принявшего заявление)