Приложение 5. Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство объекта капитального строительства

Приложение 5

к административному регламенту

Председателю КУМИГА

___________________________________________________

___________________________________________________

(наименование организации, юридический адрес,

___________________________________________________

реквизиты (ИНН, ОГРН) - для юридических лиц,

___________________________________________________

Ф.И.О., данные документа, удостоверяющего личность,

__________________________________________________

место жительства - для физических лиц (телефон,

___________________________________________________

факс, адрес электронной почты,

___________________________________________________

указываются по желанию Заявителя)

Заявление
о внесении изменений в разрешение на строительство объекта капитального строительства

В соответствии со статьей 55 Градостроительного кодекса Российской

Федерации прошу внести изменения в разрешение от "___" _____ 20 ____

N ________________ на строительство объекта капитального строительства

___________________________________________________________________________

(наименование объекта)

___________________________________________________________________________

по адресу: _______________________________________________________________.

Внесение изменений связано с _____________________________________

___________________________________________________________________________

(необходимо указать причины, послужившие основанием для обращения с

заявлением, в том числе наименование и реквизиты документов (дата, номер,

кем выданы)

К заявлению прилагаются:

1. *Правоустанавливающим документом на земельный участок

является:_________________________________________________________________.

(необходимо указать наименование, дату, номер правоустанавливающего

документа, информацию о государственной регистрации в случаях,

установленных законодательством)

2. ______________________________________________________________.

3. ______________________________________________________________.

4. ______________________________________________________________.

Прошу уведомить о результате рассмотрения заявления о внесении

изменений посредством телефона, СМС-сообщения на мобильный телефон или

электронный адрес:

___________________________________________________________________________

(данная графа заполняется по желанию гражданина, в ней выбирается способ

уведомления, указывается номер телефона или электронный адрес)

Дата__________________

__________________ ____________________

(подпись Заявителя) (расшифровка подписи)

*документ предоставляется по желанию Заявителя