Приложение N 3. Заявление помощника

Информация об изменениях:

Постановлением Губернатора Владимирской области от 1 июля 2013 г. N 769 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Положению(с изменениями от 1 июля 2013 г.)

Директору ________________________________

__________________________________________

(полное наименование учреждения)

от ________________________________________

(ФИО)

Дата рождения _____________________________

Паспорт: серия __________ N________________

выдан ____________________________________

Адрес по месту регистрации: _________________

__________________________________________

Телефон __________________________________

Заявление
помощника

Я, __________________________________________________________________,

прошу закрепить меня за инвалидом с тяжелыми ограничениями функций

опорно-двигательного аппарата в качестве персонального помощника.

Прилагаемые документы:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

________________________________________________

Согласен(а) на обработку моих персональных данных в соответствии с

Федеральным законом от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"

"___" ___________ 20___ г. _____________________

                            (подпись заявителя)

Принял

"___" ___________ 20___ г. 

Специалист ______________________ _________________

            (ФИО специалиста)      (подпись)