Приложение N 1. Заявление на участие в отборе в целях предоставления субсидии

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Владимирской области от 16 декабря 2016 г. N 1117 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Порядку
(с изменениями от 15 декабря 2014 г., 20 мая, 23 декабря 2015 г., 5 апреля, 16 декабря 2016 г.)

Форма

                                            Директору департамента

                                   жилищно-коммунального хозяйства

                                администрации Владимирской области

                                   _______________________________

                              от _________________________________

                                 _________________________________

                                  (Ф.И.О. и наименование должности

                             руководителя хозяйствующего субъекта)

Заявление
на участие в отборе в целях предоставления субсидии

Прошу предоставить субсидию

__________________________________________________________________

(полное и сокращенное (при наличии) наименование хозяйствующего

                             субъекта)

в сумме ___________________ рублей из областного бюджета в целях

возмещения части затрат хозяйствующим субъектам (отметить нужный

вариант):

на приобретенное энергоэффективное оборудование в рамках

энергосервисного договора (контракта);

на приобретенное энергоэффективное оборудование в рамках

концессионного соглашения;

на приобретенное энергоэффективное оборудование в рамках

соглашения, обязывающего хозяйствующий субъект обеспечить вложение

инвестиций в строительство, модернизацию и реконструкцию систем

(объектов) коммунальной инфраструктуры в сфере теплоснабжения,

водоснабжения, водоотведения;

на приобретенное энергоэффективное оборудование в рамках

инвестиционной программы в сфере теплоснабжения, водоснабжения и

водоотведения.

Наименование проекта (мероприятия) _____________________________

Муниципальное образование, на территории которого планируется

реализация проекта (мероприятия) _______________________________

Сообщаю сведения, относящиеся к ________________________________

________________________________________________________________

            (Наименование хозяйствующего субъекта)

________________________________________________________________

Адрес (местонахождение): _______________________________________

Телефон, факс, адрес электронной почты (e-mail): _______________

Номер, дата и орган государственной регистрации: _______________

ИНН/КПП: _______________________________________________________

Основной вид деятельности по ОКВЭД: ______________________________

__________________________________________________________________

Банковские реквизиты:

Лицо, уполномоченное хозяйствующим субъектом представлять его

интересы (фамилия, имя, отчество, должность, контактные телефоны,

факс и e-mail) ___________________________________________________

__________________________________________________________________

Юридическое лицо не находится в состоянии ликвидации,

реорганизации или процедуре, применяемой в деле о банкротстве.

Достоверность всех сведений, содержащихся в заявлении и

прилагаемых документах (всего ______ листов), подтверждаю.

При принятии положительного решения о предоставлении субсидии

обязуюсь

заключить соглашение о предоставлении субсидии с департаментом

жилищно-коммунального хозяйства администрации Владимирской области

в установленном порядке.

Приложение.

Перечень прилагаемых документов:

1. _______________________________________________________________

2. _______________________________________________________________

Руководитель хозяйствующего субъекта _____________________________

__________________________________________________________________

           (Должность) (Подпись) (Расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер _______________ ___________________________

                     (Подпись)      (Расшифровка подписи)

М.П.