Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары
  • ДОКУМЕНТ

Приложение. Акт служебного расследования транспортного происшествия, повлекшего причинение вреда жизни или здоровью граждан, не связанных с производством на железнодорожном транспорте

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение
к Положению (п. 9)

 

Образец

 

АКТ N ________
служебного расследования транспортного происшествия, повлекшего причинение вреда жизни или здоровью граждан, не связанных с производством на железнодорожном транспорте

 

(составляется на каждого пострадавшего)

 

_________________________________________________________________________
                   (субъект железнодорожного транспорта)
__________________                                    ___________________
(дата составления)                                    (место составления)

 

     1. Дата и время транспортного происшествия
_____________ __________ ________ _________ _____________________________
    (число)     (месяц)     (год)    (час)       минут (местного времени)
     2. Место транспортного происшествия ________________________________
_________________________________________________________________________
 (наименование станции, пути, переезда, перегона, километр, пикет и т.д.)

 

     3. Сведения о пострадавшем:
        фамилия, имя, отчество __________________________________________
        пол: мужской, женский (ненужное зачеркнуть)
        возраст (полных лет) ___________
        место жительства ________________________________________________
     4. Обстоятельства транспортного происшествия _______________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
     5. Сведения об очевидцах транспортного происшествия
_________________________________________________________________________
    (фамилия, имя, отчество, год рождения, место работы и жительства)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
     6. Погодные условия на момент транспортного происшествия ___________
_________________________________________________________________________
     7. Сведения о  состоянии  объектов  инфраструктуры  железнодорожного
транспорта на момент транспортного происшествия _________________________
_________________________________________________________________________
     (освещенность сигнальными фонарями и состояние железнодорожного
 подвижного состава, пассажирских платформ, заградительной сигнализации,
             применение экстренного торможения и др.)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
     8. Исход транспортного происшествия (смертельные или тяжелые травмы)
_________________________________________________________________________
     9. Состояние  лиц,  управлявших  железнодорожным  подвижным составом
(алкогольное, наркотическое или токсическое опьянение) __________________
_________________________________________________________________________
                 (в соответствии с медицинским заключением)
     10. Причины транспортного происшествия _____________________________
_________________________________________________________________________
 (указать основную и сопутствующие причины транспортного происшествия со
   ссылками на нарушенные требования законодательных и иных нормативных
                             правовых актов)
_________________________________________________________________________
     11. Учет транспортного происшествия ________________________________
                            (субъект железнодорожного транспорта, который
                                  учитывает транспортное происшествие)
     Подписи  лиц,  производивших  служебное  расследование транспортного
происшествия:
______________________________     _______________    ___________________
(наименование должности)             (подпись)           (Ф.И.О., дата)
______________________________     _______________    ___________________
(наименование должности)             (подпись)           (Ф.И.О., дата)
______________________________     _______________    ___________________
(наименование должности)             (подпись)           (Ф.И.О., дата)

 

               М.П.
(субъекта железнодорожного транспорта)