См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение
к Положению (п. 9)
Образец
АКТ N ________
служебного расследования транспортного происшествия, повлекшего причинение вреда жизни или здоровью граждан, не связанных с производством на железнодорожном транспорте
(составляется на каждого пострадавшего)
_________________________________________________________________________
(субъект железнодорожного транспорта)
__________________ ___________________
(дата составления) (место составления)
1. Дата и время транспортного происшествия
_____________ __________ ________ _________ _____________________________
(число) (месяц) (год) (час) минут (местного времени)
2. Место транспортного происшествия ________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование станции, пути, переезда, перегона, километр, пикет и т.д.)
3. Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя, отчество __________________________________________
пол: мужской, женский (ненужное зачеркнуть)
возраст (полных лет) ___________
место жительства ________________________________________________
4. Обстоятельства транспортного происшествия _______________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
5. Сведения об очевидцах транспортного происшествия
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, год рождения, место работы и жительства)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
6. Погодные условия на момент транспортного происшествия ___________
_________________________________________________________________________
7. Сведения о состоянии объектов инфраструктуры железнодорожного
транспорта на момент транспортного происшествия _________________________
_________________________________________________________________________
(освещенность сигнальными фонарями и состояние железнодорожного
подвижного состава, пассажирских платформ, заградительной сигнализации,
применение экстренного торможения и др.)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
8. Исход транспортного происшествия (смертельные или тяжелые травмы)
_________________________________________________________________________
9. Состояние лиц, управлявших железнодорожным подвижным составом
(алкогольное, наркотическое или токсическое опьянение) __________________
_________________________________________________________________________
(в соответствии с медицинским заключением)
10. Причины транспортного происшествия _____________________________
_________________________________________________________________________
(указать основную и сопутствующие причины транспортного происшествия со
ссылками на нарушенные требования законодательных и иных нормативных
правовых актов)
_________________________________________________________________________
11. Учет транспортного происшествия ________________________________
(субъект железнодорожного транспорта, который
учитывает транспортное происшествие)
Подписи лиц, производивших служебное расследование транспортного
происшествия:
______________________________ _______________ ___________________
(наименование должности) (подпись) (Ф.И.О., дата)
______________________________ _______________ ___________________
(наименование должности) (подпись) (Ф.И.О., дата)
______________________________ _______________ ___________________
(наименование должности) (подпись) (Ф.И.О., дата)
М.П.
(субъекта железнодорожного транспорта)