Приложение N 1. Заявление о выделении путевки в МБУ ДЮЦО

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                Директору МБУ ДЮЦО_______________________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                                         (Ф.И.О. родителя)

                             Проживающего по адресу______________________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             Место работы, тел.:_________________________

                                _________________________________________

                             Номер телефона:_____________________________

                             E-mail:_____________________________________

                             Способ уведомления о результатах

                             рассмотрения заявления   E-mail

                             тел.

                              Заявление

     Прошу   Вас   выделить   путевку   в  МБУ   ДЮЦО ___________ на ___

смену 201__ года  для  моего ребенка____________________________________

                                          Ф.И.О. ребенка

Дата рождения____________________________________________________________

Я,___________________________, на основании паспорта ____________________

             Ф.И.О.                                серия и номер паспорта

выданного________________________________________________________________

                               кем и когда выдан

представляющий интересы ребенка _________________________________________

                                         Ф.И.О. ребенка

даю согласие  на  обработку указанных  в   заявлении персональных данных.

     Приобретая путевку в МБУ ДЮЦО _________________, я принимаю  условия

пребывания  и участия  ребенка  в  программе оздоровительной смены  в МБУ

ДЮЦО _________________________, а также выражаю согласие с нижеследующим.

     Я   сообщаю,  что  мой  сын  (дочь)  не  употребляет  наркотических,

сильнодействующих,    психотропных   медицинских  веществ  и  токсических

средств,  не  имеет  алкогольной  и  табачной зависимости, не склонен (не

склонна)  к хищению чужого имущества, нарушению общественного порядка, не

является  членом  неформального антиобщественного объединения, не склонен

(не склонна) к противоправным антиобщественным проявлениям.

     Я    гарантирую  соблюдение  мной  и  моим  сыном  (дочерью)  Правил

пребывания  в  Учреждении,  адекватное  поведение  моего  сына  (дочери),

соблюдение    им    режима  дня  Учреждения,  исполнение  правил  техники

безопасности   и  пожарной  безопасности,  санитарно-гигиенических  норм,

исполнение  законных  требований  Администрации и педагогического состава

Учреждения.

     Посещение  родителями  и  родственниками  ребенка  в период отдыха в

Учреждении  организуется  на  основании Приказа директора Учреждения c 10

до  20  часов  (посещение  во  время  тихого  часа - с  14  до 16 часов -

запрещено).    В    соответствии    с   п. 11.13  Постановления  главного

государственного  санитарного  врача РФ (N 73 от 27.12.2013) передвижение

родителей  и других посторонних лиц по территории Учреждения, а тем более

посещение спальных корпусов и других помещений категорически запрещено.

     Забирать  ребенка из Учреждения имеют право только родители или иные

законные  представители  (усыновители,  опекуны, попечители, руководитель

воспитательного,    лечебного  и  иного  учреждения,  в  котором  ребенок

находится    на    полном    государственном  обеспечении)  на  основании

собственноручно    написанного   заявления  и  предоставлении  документов

подтверждающих  личность  и  родство (паспорт). Другие родственники имеют

право  забрать  ребенка  при  предоставлении  документа,  удостоверяющего

личность    и    родство    (паспорт),  а  также  нотариально  заверенной

доверенности от законных представителей ребенка.

     Администрация  Учреждения имеет право досрочно прекратить пребывание

ребенка  в Учреждении, а именно отчислить и возвратить к месту жительства

ребенка:   за  грубое  нарушение  Правил  пребывания,  положений  данного

Соглашения,  за совершение действий и поступков, оскорбляющих и унижающих

честь  и  достоинство  другого  человека,  наносящих вред здоровью самого

ребенка    и    окружающих,  курение  табака  и  иных  веществ  (смесей),

употребление  наркотических и психотропных средств (веществ), алкогольных

и  спиртосодержащих  напитков,  в  том  числе  пива,  а  также всех видов

энергетических напитков.

     При  наличии  подозрения  на  употребление  ребенком  алкогольных  и

спиртосодержащих  напитков,  наркотических средств, психотропных веществ,

неадекватного   поведения  ребенка,  Администрация  Учреждения  оставляет

за собой  право направить  ребенка на консультацию нарколога и психиатра,

на  прохождение  тестирования на наличие или отсутствие указанных веществ

в  организме. О времени и месте проведения указанных мероприятий, а также

о  результатах  тестирования, заключениях специалистов, родители подлежат

уведомлению Администрацией в течение суток.

     В  случае  досрочного  исключения ребенка из лагеря по вышеуказанным

причинам,  компенсация за оставшееся время пребывания выплачена не будет,

а   родители  или  организация,  направившие  ребенка,  обязаны  оплатить

понесенные  Учреждением  дополнительные расходы, необходимые для возврата

ребенка к месту жительства и проведения тестирования.

     Я       согласен(на)    с    участием    ребенка    в    культурных,

спортивных, общеразвивающих    мероприятиях,   проводимых  педагогическим

составом  в  рамках  программы  смены.  (Ознакомиться  с программой смены

можно  в  офисе Учреждения или непосредственно в Учреждении в день заезда

ребенка).

     Я    понимаю    и    осознаю,    что  некоторые  виды  деятельности,

осуществляемые  в  Учреждении,  такие,  например,  как купание, участие в

различных  спортивных  и  подвижных  мероприятиях,  выездных  экскурсиях,

несут  в  себе  повышенную  угрозу  травмоопасности.  Несмотря  на это, в

случае  наличия у ребенка желания участвовать (при отсутствии медицинских

противопоказаний),  я  соглашаюсь  на  участие  ребенка в указанных видах

деятельности  и  гарантирую  отсутствие  претензий  к Учреждению в случае

получения  ребенком  травмы  при  условии  соблюдения организаторами всех

необходимых  правил  охраны  жизни  и  здоровья во время занятий ребенком

указанными видами деятельности.

     В  случае  наличия  угрозы жизни и здоровью ребенка выражаю согласие

на госпитализацию,  экстренное  оперативное  лечение, переливание крови и

иные  экстренные  медицинские  меры,  необходимые  для сохранения жизни и

здоровья    ребенка.  В  случае  принятия  указанных  мер,  Администрация

Учреждения    в  течение  суток  уведомляет  о  проведенных  мероприятиях

родителей    (законных  представителей).  При  этом  доставка  ребенка  в

медицинское  учреждение  и  возврат  обратно  в Учреждение осуществляется

уполномоченным    медицинским  работником  Учреждения,  либо  медицинской

организацией, куда направляется ребенок.

     Я  проинформирован(а), что  сотрудники и Администрация Учреждения не

несут    ответственности  за  сохранность  аудио-,  видео-,  компьютерной

техники  и  гаджетов,  драгоценностей  и других ценных вещей, привезенных

ребенком в Учреждение.

     Я  согласен(а)  с  перечнем документов, предоставляемых в Учреждение

для   использования,  обработки  и  публикации  на  сайте  sledizanami.ru

персональных данных (фамилия, имя, отчество) меня и моего ребенка.

     Я    согласен(а)    с    осуществлением  с  моими  и  моего  ребенка

персональными    данными    следующих    действий:  хранение,  уточнение,

обезличивание,  блокирование,  уничтожение,  публикация,  использование и

передача  в  Порядке, предусмотренном Федеральным законом "О персональных

данных" и другими Федеральными законами.

     Я  согласен(а)  на  публикацию  фото  и  видеоматериалов с  участием

моего ребенка о проведении смен в Учреждении.

МЫ ПРОЧИТАЛИ,   РАЗЪЯСНИЛИ НАШЕМУ СЫНУ/ДОЧЕРИ ВЫШЕУКАЗАННУЮ ИНФОРМАЦИЮ  И

ВЫРАЖАЕМ СВОЕ СОГЛАСИЕ С УСЛОВИЯМИ ПРЕБЫВАНИЯ РЕБЕНКА В ЦЕНТРЕ И УЧАСТИЯ

ЕГО В ПРОГРАММЕ ОТДЫХА.

"_____" _______________ 201___ г.

_________ /_____________________/

     Внимание:

     Документы,    которые    родитель  (законный  представитель)  должен

предоставить  в  Учреждение  после информирования его должностным лицом о

принятии решения о предоставлении ребенку путевки.

     - паспорт заявителя (законного представителя), подающего заявление;

     - копия свидетельства о рождении или паспорта несовершеннолетнего;

     - справка с места работы родителя (законного представителя);

     -  копия  свидетельства  о  браке,  разводе  либо другого документа,

подтверждающего  перемену  фамилии (для родителей, имеющих разную фамилию

с ребенком);

     - СНИЛС несовершеннолетнего;

     -  документ,  подтверждающий  место пребывания ребенка на территории

муниципального  образования  город Владимир (справка о прописке на данный

момент);

     В  случае  не  предоставления  родителем  (законным  представителем)

указанных  документов  в  сроки,  Администрация  Учреждения  оставляет за

собой право отказать в приеме ребенка.

     Подпись    одного    из    родителей    (законного    представителя)

свидетельствует    об    ознакомлении    и   согласии  с  вышеизложенными

обязательствами.  В  случае  отсутствия  указанной  подписи Администрация

Учреждения оставляет за собой право отказать в приеме ребенка.