Приложение N 3. Заявление о совершении регистрационного действия

Приложение N 3
к Регламенту

В государственную инспекцию гостехнадзора
_______________________________

Заявление

Я, _____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

Представляя нижеследующие документы, прошу _____________________________

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

Приложения: ___________________________________________________________

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

Сведения о собственнике машины

____________________________________________________________________ ___

(фамилия, имя, отчество)

Дата рождения __________________ Документ, удостоверяющий личность ____

(число, месяц, год)

____________________________________________________________________ ___

(наименование, серия, номер, когда, кем выдан)

Проживающий __________________________________________________________

(республика, край, область, район, населенный пункт, улица,

____________________________________________________________________ ___

дом, корпус, квартира)

Телефон _______________________

Сведения о машине

Регистрационные знаки __________________________________________________

Марка (предприятие-изготовитель) ________________________________________

Год выпуска ___________________________________________________________

Зав. N машины (рамы) __________________________________________________

Двигатель N ___________________________________________________________

Коробка передач N _____________________________________________________

Основной ведущий мост (мосты) N _______________________________________

Цвет _____________ Паспорт машины ____________________________________

(серия, номер, дата выдачи)

Представитель собственника

____________________________________________________________________ __

(фамилия, имя, отчество)

Дата рождения _________________ Документ, удостоверяющий личность ______

____________________________________________________________________ __

(число, месяц, год)

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

(республика, край, область, район, населенный пункт, улица, дом,

____________________________________________________________________ _

корпус, квартира)

Доверенность ________________________________________________________

(когда, кем выдана, номер реестра)

Отметка государственного инженера-инспектора гостехнадзора о принятом решении

____________________________________________________________________ _____

Выданы: 1. Государственный регистрационный знак тип ________________________

код _______________________ N __________________ серия ____________________

2. Свидетельство о регистрации

серия ________________ N _______________

3. Паспорт машины

серия ________________ N _______________

4. Иные документы _______________________________

"____" ___________ 20 __ г. Подпись заявителя _____________________