Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных уполномоченного представителя заявителя

Информация об изменениях:

Приложение дополнено приложением 4 с 7 февраля 2018 г. - Постановление Государственной инспекции по надзору за техническим состоянием самоходных машин и других видов техники Администрации Владимирской области - инспекция гостехнадзора Владимирской области от 30 января 2018 г. N 31

Приложение N 4
к регламенту

(с изменениями и дополнениями от 30 января 2018 г.)

                              Согласие

на обработку персональных данных уполномоченного представителя заявителя

     Я, _________________________________________________________________

                                 (ФИО)

_________________________________________________________________________

                    зарегистрированный(ая) по адресу:

_________________________________________________________________________

           (номер основного документа, удостоверяющего его личность,

       сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

по своей воле, действуя на основании доверенности от__ _____________N____

в интересах представителя заявителя______________________________________

                                   (указывается наименование юридического

                                             лица)

       даю   согласие  оператору  -  инспекции гостехнадзора Владимирской

области  (600022,  г. Владимир, ул. Ставровская, д. 4А) на обработку моих

персональных    данных    в  целях   выполнения  инспекцией гостехнадзора

Владимирской  области  (далее - инспекция) требований Федерального закона

от  27.07.2010  N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и

муниципальных  услуг",  а  также  требований   законодательства  РФ   при

предоставлении     инспекцией     государственной   услуги   по    оценке

технического  состояния  и  определению  остаточного ресурса поднадзорных

машин и оборудования.

      Действие   согласия   распространяются  на   следующую  информацию,

относящуюся к моим  персональным  данным: Ф.И.О;  паспортные данные, год,

месяц, дата и место рождения; адрес; номера сотовых телефонов.

      Настоящее    согласие   предоставляется   на   совершение  действий

(операций)с   моими   персональными   данными,  включая  сбор,  хранение,

использование,  уничтожение,  предоставление  третьим  лицам  в  случаях,

предусмотренных  действующим  законодательством  РФ, осуществляемых как с

использованием средств  автоматизации (автоматизированная обработка), так

и без   использования  таких   средств  (неавтоматизированная обработка).

      Инспекция    гарантирует,    что   обработка  персональных   данных

осуществляется ею   в  соответствии  с   требованиями Федерального закона

"О персональных данных" от 27.07.2006 N 152-ФЗ и Положением  в  отношении

обработки персональных   данных,   действующим   в   инспекции. Настоящее

согласие   действует   с  момента  подписания до момента его отзыва путем

подачи    письменного    уведомления   в    инспекцию   или   направления

соответствующего   письменного  уведомления на почтовый адрес инспекции.

_________________ __________________________

  (подпись)         (расшифровка подписи)    "___ " __________ 20___ года