Приложение N 1. Заявление на участие в отборе в целях предоставления субсидии

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Владимирской области от 16 декабря 2016 г. N 1117 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Порядку
(с изменениями от 15 декабря 2014 г., 20 мая, 23 декабря 2015 г., 5 апреля, 16 декабря 2016 г.)

Форма

                                                   Директору департамента

                                          жилищно-коммунального хозяйства

                                       администрации Владимирской области

                                          _______________________________

                                     от _________________________________

                                        _________________________________

                                         (Ф.И.О. и наименование должности

                                    руководителя хозяйствующего субъекта)

                                 Заявление

             на участие в отборе в целях предоставления субсидии

Прошу предоставить субсидию _____________________________________________

_________________________________________________________________________

   (полное и сокращенное    (при наличии)  наименование    хозяйствующего

                                                                субъекта)

в сумме _________________________ рублей   из  областного бюджета в целях

возмещения  части  затрат  хозяйствующим    субъектам    (отметить нужный

вариант):

на приобретенное энергоэффективное оборудование в рамках энергосервисного

договора (контракта);

на приобретенное энергоэффективное оборудование в  рамках  концессионного

соглашения;

на приобретенное энергоэффективное оборудование   в   рамках  соглашения,

обязывающего        хозяйствующий       субъект    обеспечить    вложение

инвестиций    в   строительство,   модернизацию    и реконструкцию систем

(объектов)    коммунальной    инфраструктуры   в   сфере  теплоснабжения,

водоснабжения, водоотведения;

на     приобретенное    энергоэффективное     оборудование    в    рамках

инвестиционной     программы    в   сфере теплоснабжения, водоснабжения и

водоотведения.

Наименование проекта (мероприятия) ______________________________________

Муниципальное     образование,    на   территории    которого планируется

реализация проекта (мероприятия) ________________________________________

Сообщаю сведения, относящиеся к _________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (Наименование хозяйствующего субъекта)

_________________________________________________________________________

Адрес (местонахождение): ________________________________________________

Телефон, факс, адрес электронной почты (e-mail): ________________________

Номер, дата и орган государственной регистрации: ________________________

ИНН/КПП: ________________________________________________________________

Основной вид деятельности по ОКВЭД: _____________________________________

_________________________________________________________________________

Банковские реквизиты: ___________________________________________________

Лицо, уполномоченное     хозяйствующим    субъектом    представлять   его

интересы (фамилия,   имя,   отчество,     должность, контактные телефоны,

факс и e-mail) __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Юридическое   лицо      не     находится     в    состоянии   ликвидации,

реорганизации или   процедуре,    применяемой    в    деле о банкротстве.

Достоверность      всех    сведений,   содержащихся    в   заявлении    и

прилагаемых      документах      (всего ______ листов),      подтверждаю.

При     принятии    положительного    решения  о  предоставлении субсидии

обязуюсь  заключить соглашение о  предоставлении субсидии с департаментом

жилищно-коммунального  хозяйства  администрации   Владимирской    области

в установленном порядке.

Приложение.

Перечень прилагаемых документов:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

Руководитель хозяйствующего субъекта ____________________________________

______________________________ __________________________________________

           (Должность)                (Подпись) (Расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер _______________ _______________________________________

                     (Подпись)                  (Расшифровка подписи)

М.П.