Приложение N 1. Заявка на участие в отборе в целях предоставления субсидии

Приложение N 1
к Порядку

Форма

                                              Директору департамента

                                          жилищно-коммунального хозяйства

                                       администрации Владимирской области

                                       __________________________________

                                       от _______________________________

                                       __________________________________

                                         (Ф.И.О. и наименование должности

                                      руководителя исполнительного органа

                                              муниципального образования)

                                 Заявка

           на участие в отборе в целях предоставления субсидии

     Прошу предоставить субсидию

_________________________________________________________________________

          (наименование участника (муниципального образования))

в сумме __________________________ рублей из областного бюджета  в  целях

строительства, реконструкции и модернизации систем  (объектов)  (отметить

нужный вариант):

    /\

    \/теплоснабжения;

    /\

    \/ водоснабжения;

    /\

    \/ водоотведения;

    /\

    \/ очистки сточных вод.

Наименование проекта (мероприятия) ______________________________________

Адрес (местонахождение): ________________________________________________

Телефон, факс, адрес электронной почты (e-mail): ________________________

ИНН/КПП:

_________________________________________________________________________

Банковские реквизиты:

    Достоверность всех сведений,  содержащихся  в  заявке  и  прилагаемых

документах          (всего __________ листов),               подтверждаю.

Приложение

Перечень прилагаемых документов:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

Глава администрации

муниципального образования

_________________________________________________________________________

(Подпись)                                           (Расшифровка подписи)

М.П.