Приложение N 1. Формы

Информация об изменениях:

Постановлением администрации города Владимира от 30 мая 2017 г. N 1830 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Порядку
(с изменениями от 21 марта, 22 августа 2012 г., 26 апреля 2013 г.,
6 марта, 15 августа 2014 г., 28 января 2015 г., 18 февраля
26 августа 2016 г., 21 февраля, 30 мая 2017 г.)

Форма N 1

                                            В конкурсную комиссию

Заявление
на участие в конкурсе на оказание муниципальной поддержки субъектам малого и среднего предпринимательства города Владимира

по мероприятию ___________________________________________________

__________________________________________________________________

                (наименование меры поддержки)

__________________________________________________________________

           (полное наименование участника конкурса)

просит  предоставить  муниципальную поддержку и сообщает следующую

информацию:

1. Сведения о регистрации:

Дата регистрации _________________________________________________

Регистрирующий орган _____________________________________________

Регистрационный номер ____________________________________________

2. Вид деятельности по ОКВЭД _____________________________________

                                        (основной код)

__________________________________________________________________

                          (расшифровка)

3. Наименование должности, Ф.И.О., _______________________________

телефон руководителя               _______________________________

                                   _______________________________

4. Наименование должности, Ф.И.О., _______________________________

телефон контактного лица           _______________________________

                                   _______________________________

5. Место нахождения юридического лица/ ___________________________

индивидуального предпринимателя        ___________________________

6. Почтовый адрес ________________________________________________

__________________________________________________________________

7. Телефон, факс _________________________________________________

E-mail, сайт _____________________________________________________

8. Реквизиты:

ИНН _______________________________ КПП __________________________

ОГРН _____________________________________________________________

Расчетный счет (с указанием банка)________________________________

__________________________________________________________________

Кор. счет  ________________________ БИК __________________________

ОКАТО _____________________________ ОКПО _________________________

9. Адрес осуществления деятельности ______________________________

__________________________________________________________________

10. Сведения о составе участников юридического лица и их доля в

уставном (складочном) капитале (паевом фонде) юридического лица:

Учредители
Полное Ф.И.О. физического лица/ наименование юридического лица	ИНН	Доля, %

11. Основные финансово-экономические показатели субъекта

предпринимательства:

N п/п	Наименование показателя	Значение показателя за предшествующий год	Значение показателя в текущем году на момент подачи заявки
1	2	3	4
1.	Доход, полученный от осуществления предпринимательской деятельности, тыс. руб.
2.	Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами), тыс. руб.
3.	Среднесписочная численность работников, чел., в том числе:
	- по трудовым договорам, чел.
	- совместителей, чел.
4.	Количество вновь созданных рабочих мест, ед.
5.	Среднемесячная начисленная заработная плата на одного работника, тыс. руб.
6.	Объём налогов, сборов, взносов, уплаченных в бюджетную систему РФ (без учёта НДС и акцизов), тыс. руб., включая:
	- НДФЛ, тыс. руб.
	- налоги по УСН, тыс. руб.
	- налоги по ЕНВД, тыс. руб.
	- страховые взносы, тыс. руб.
7.	Инвестиции в основные средства, тыс. руб.
8.	Привлечённые средства (заёмные, кредитные, лизинговые), тыс. руб.

12. Цель проекта _________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

13. Сумма собственных средств,

вложенных в реализацию проекта (руб.) ____________________________

14. Информация о произведенных затратах:

Номер и дата договора (кредитного/ лизинга/ на приобретение оборудования)	Наименование организации (кредитной/ лизинговой/ продавца)	Срок договора	Сумма по договору, руб.	Планируемая сумма муниципальной поддержки, руб.

(Для мероприятия по предоставлению грантов начинающим предпринимателям

на создание собственного бизнеса заполняется только графа 5.)

15. ____________________________________________ гарантирует, что:

        (наименование участника конкурса)

- не находится в стадии реорганизации, ликвидации, банкротства;

- не является кредитной организацией, страховой организацией,

инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом,

профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом;

- не является участником соглашения о разделе продукции;

- не осуществляет деятельность в сфере игорного бизнеса;

- не осуществляет производство и (или) реализацию подакцизных товаров.

- не является иностранным юридическим лицом, а также российским

юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля

участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых

является государство или территория, включенные в утверждаемый

Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и

территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения

и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации

при проведении финансовых операций (офшорные зоны) в отношении таких

юридических лиц, в совокупности превышает 50 процентов

16. Я, ________________________________________________________,

               (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

гарантирую, что не являюсь и не являлся до создания субъекта

предпринимательства учредителем коммерческой организации или

индивидуальным предпринимателем.

(Пункт заполняется только для мероприятия по предоставлению грантов

начинающим предпринимателям на создание собственного бизнеса.)

17. Я, ________________________________________________________,

                  (Ф.И.О. руководителя организации)

гарантирую, что учредители ______________________________________

                             (наименование участника конкурса)

не являются и не являлись до создания субъекта предпринимательства

индивидуальными предпринимателями или учредителями других коммерческих

организаций.

(Пункт заполняется только для мероприятия по предоставлению грантов

начинающим предпринимателям на создание собственного бизнеса.)

18. Настоящим подтверждается:

- достоверность представленной в заявлении информации;

- ознакомление и согласие с Порядком финансирования за счет средств

бюджета города мер финансовой поддержки субъектов малого и среднего

предпринимательства города Владимира;

- отсутствие просроченной задолженности по налоговым платежам и

страховым взносам в государственные внебюджетные фонды, а также

иным платежам, зачисляемым в бюджет.

19. Я, __________________________________________________________,

              (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя,

                    руководителя организации)

проживающий (-ая) по адресу: _____________________________________

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________,

(основной документ, удостоверяющий личность: номер, дата выдачи,

                      выдавший орган)

даю согласие с учетом требований действующего законодательства на обработку администрацией города Владимира (г. Владимир, ул. Горького, д. 36) персональных данных, необходимых в соответствии с Порядком финансирования за счет средств бюджета города мер финансовой поддержки субъектам малого и среднего предпринимательства города Владимира, с целью организации предоставления финансовой поддержки и ведения реестра субъектов малого и среднего предпринимательства - получателей поддержки, включая размещение персональных данных в информационных системах, информационно-телекоммуникационных сетях, в том числе в сети Интернет.

Я согласен с тем, что обработка персональных данных будет осуществляться с помощью средств вычислительной техники, что предусматривает хранение персональных данных на электронных носителях, так и без использования средств вычислительной техники.

Я согласен с осуществлением с моими персональными данными следующих действий: хранение, уточнение, обезличивание, блокирование, уничтожение, использование и передача в порядке, предусмотренном Федеральным законом "О персональных данных".

О целях, предполагаемых источниках и способах получения персональных данных, а также о характере подлежащих получению персональных данных и последствии отказа дать письменное согласие на их получение - не предоставление муниципальной услуги, предупрежден.

Данное согласие на обработку персональных данных действует со дня его подписания до момента достижения цели их обработки, но не более шести лет. Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано путем подачи письменного заявления.

Я оставляю за собой право требовать уточнения своих персональных данных, их блокирования или уничтожения в случае, если персональные данные являются неполными, устаревшими, недостоверными, незаконно полученными или не являются необходимыми для целей обработки.

Я ознакомлен с положением об организации работы с персональными данными в администрации города Владимира, утвержденным распоряжением администрации города Владимира от 13.06.2012 N 446-р.

20. К настоящему заявлению прилагаются документы на ___________________________ листах

Руководитель организации/

индивидуальный предприниматель

________________________  _____________  _________________________

      (должность)           (подпись)      (расшифровка подписи)

"_____" ______________ 20____ г.

М.П.".

Форма N 2

Плановый расчет
получателя поддержки на возмещение части затрат, на уплату процентов по банковскому кредиту,

полученному _______________________________________________________________

                       (наименование получателя поддержки)

ИНН _______________________________ КПП ___________________________________

Расчетный счет (с указанием банка) ________________________________________

Кор. счет __________________________________ БИК __________________________

Вид деятельности по ОКВЭД _________________________________________________

По кредитному договору от ___________________________ N ___________________

в _________________________________________________________________________

                           (наименование кредитной организации)

За период _______________________ ___________ г.

          (составляется ежегодно)

1. Дата предоставления кредита ____________________________________________

2. Срок погашения кредита по кредитному договору __________________________

3. Сумма полученного кредита (руб.) _______________________________________

4. Процентная ставка по кредиту ___________________________________________

5. Расчетный период - с по (число месяца) (число месяца)

N п/п	Месяц	Сумма оплаты ежемесячных процентов по кредиту, руб.	Размер возмещения затрат, руб. гр.3 х 0,5
1	2	3	4
1.	январь
2.	февраль
3.	март
4.	апрель
5.	май
6.	июнь
7.	июль
8.	август
9.	сентябрь
10.	октябрь
11.	ноябрь
12.	декабрь
Итого:

Руководитель организации /

индивидуальный предприниматель

______________________________   _____________   ________________________

        (должность)                (подпись)      (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер                _____________   ________________________

                                   (подпись)      (расшифровка подписи)

"___" __________ 20___ г.

М.П.

Таблица N 1

Расчет
возмещения части затрат, связанных с уплатой процентов по банковским кредитам,
за _________________ 20___ г.

N п/п	Наименование получателя поддержки, ИНН	Наименование банка	Номер и дата кредитного договора	Сумма кредита, руб.	Ставка по кредиту, % годовых	Фактически уплаченный процент, руб.	Сумма возмещения затрат, руб. (не более 300,0 тыс. руб.)
1	2	3	4	5	6	7	8
1.
2.
Итого:

Таблица N 2

Сводный реестр
получателей поддержки по возмещению части затрат, связанных с уплатой процентов по банковским кредитам,
за _________________ 20___ г.

N п/п	Наименование получателя поддержки, ИНН	Наименование банка	Номер и дата кредитного договора	Ставка по кредиту, % годовых	Фактически уплаченный процент, руб.	Возмещение
						N платежного поручения	дата	сумма, руб.
1	2	3	4	5	6	7	8	9
1.
2.
Итого:

Таблица N 3

Расчет
возмещения части затрат по уплате первого взноса по договорам лизинга
за _________________ 20___ г.

N п/п	Наименование получателя поддержки, ИНН	Наименование лизинговой компании	Номер и дата договора лизинга	Стоимость предмета лизинга по договору лизинга, руб.	Сумма первого взноса по договору лизинга, руб.	Сумма возмещения затрат, руб. (не более 300,0 тыс. руб.)
1	2	3	4	5	6	7
1.
2.
Итого:

Таблица N 4

Сводный реестр
получателей поддержки по возмещению части затрат по уплате первого взноса по договорам лизинга
за _________________ 20___ г.

N п/п	Наименование получателя поддержки, ИНН	Наименование лизинговой компании	Номер и дата договора лизинга	Стоимость предмета лизинга по договору лизинга, руб.	Сумма первого взноса по договору лизинга, руб.	Возмещение
						N платежного поручения	дата	сумма, руб.
1	2	3	4	5	6	7	8	9
1.
2.
Итого:

Таблица N 5

Расчет
возмещения части затрат, связанных с приобретением оборудования,
за _________________ 20___ г.

N п/п	Наименование получателя поддержки, ИНН	Наименование организации, с которой заключен договор	Номер и дата договора	Стоимость приобретенного оборудования по договору, руб.	Фактически уплаченная сумма за оборудование, руб.	Сумма возмещения затрат, руб. гр.6 х 0,5, (не более 300,0 тыс. руб.)
1	2	3	4	5	6	7
1.
2.
Итого:

Таблица N 6

Сводный реестр
получателей поддержки по возмещению части затрат, связанных с приобретением оборудования,
за _________________ 20___ г.

N п/п	Наименование получателя поддержки, ИНН	Наименование организации, с которой заключен договор	Номер и дата договора	Стоимость приобретенного оборудования по договору, руб.	Фактически уплаченная сумма за оборудован ие, руб.	Возмещение
						N платежного поручения	дата	сумма, руб.
1	2	3	4	5	6	7	8	9
1.
2.
Итого:

Таблица N 7

Расчет
предоставления грантов начинающим предпринимателям на создание собственного бизнеса
за _________________ 20___ г.

N п/п	Наименование получателя поддержки, ИНН	Общая стоимость проекта, руб.	Запрашиваемая сумма поддержки, руб.	Сумма поддержки, руб. (не более 300,0 тыс. руб.)
1	2	3	4	5
1.
2.
Итого:

Таблица N 8

Сводный реестр
получателей поддержки на создание собственного бизнеса
за _________________ 20___ г.

N п/п	Наименование получателя поддержки, ИНН	Общая стоимость проекта, руб.	Предоставление грантов
			N платежного поручения	дата	сумма, руб.
1	2	3	4	5	6
1.
2.
Итого:

Таблица N 9

Отчет
о фактическом использовании гранта на создание собственного бизнеса

N п/п	Направление расходования гранта1	Фактическая стоимость основного средства, руб.	Затраты за счет использования гранта, руб.	Документы, подтверждающие оплату основного средства2	Документы, подтверждающие фактическое получение основного средства3
1	2	3	4	5	6
1.
2.
	Итого

1 - указывается в соответствии с приложением N 1 к договору;

2 - перечисляются реквизиты документов с указанием даты осуществления платежа, сведений о наименовании и стоимости товара, покупателе и продавце (платёжное поручение, кассовый чек и т.п.);

3 - перечисляются реквизиты документов с указанием даты получения основного средства, сведений о наименовании и стоимости товара, покупателе и продавце (товарная накладная, товарный чек, акт о приёме-передаче объекта основных средств и т.п.)

Заверенные получателем поддержки копии документов, перечисленных в графах 5 и 6, прилагаются к отчёту.

Руководитель организации /

индивидуальный предприниматель

______________________________   _____________   ________________________

        (должность)                (подпись)      (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер                _____________   ________________________

                                   (подпись)      (расшифровка подписи)

"___" __________ 20___ г.

М.П.

Форма N 3

Заявление
на возмещение произведённых затрат по выездным выставкам/за обучение (нужное подчеркнуть)

__________________________________________________________________

           (полное наименование получателя поддержки)

просит предоставить возмещение части затрат, произведенных за участие

в выездной выставке

__________________________________________________________________

         (наименование выставки, дата проведения, город)

и сообщает следующую информацию:

1. Сведения о регистрации:

Дата регистрации ________________ Регистрационный номер __________

Регистрирующий орган _____________________________________________

__________________________________________________________________

2. Вид деятельности по ОКВЭД _____________________________________

__________________________________________________________________

                         (расшифровка)

3. Наименование должности, Ф.И.О., _______________________________

телефон руководителя               _______________________________

                                   _______________________________

4. Наименование должности, Ф.И.О., _______________________________

телефон контактного лица           _______________________________

                                   _______________________________

5. Место нахождения юридического лица/ ___________________________

индивидуального предпринимателя        ___________________________

6. Почтовый адрес ________________________________________________

7. Телефон, факс ___________________ E-mail, сайт ________________

8. Реквизиты: ОГРН _______________________________________________

ИНН _____________________________ КПП ____________________________

Расчетный счет (с указанием банка) _______________________________

__________________________________________________________________

Кор. счет _______________________ БИК ____________________________

ОКАТО ___________________________ ОКПО ___________________________

9. Адрес осуществления деятельности ______________________________

__________________________________________________________________

10. Сведения о составе участников юридического лица и их доля в

уставном (складочном) капитале (паевом фонде) юридического лица:

Учредители
Полное Ф.И.О физического лица/ наименование юридического лица	Доля, %

11. Основные финансово-экономические показатели субъекта

предпринимательства:

N п/п	Наименование показателя	Значение показателя за предшествующий год	Значение показателя в текущем году на момент подачи заявки
1	2	3	4
1.	Доход, полученный от осуществления предпринимательской деятельности, тыс. руб.
2.	Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами), тыс. руб.
3.	Среднесписочная численность работников, чел., в том числе:
	- по трудовым договорам, чел.
	- совместителей, чел.
4.	Количество вновь созданных рабочих мест, ед.
5.	Среднемесячная начисленная заработная плата на одного работника, тыс. руб.
6.	Объём налогов, сборов, взносов, уплаченных в бюджетную систему РФ (без учёта НДС и акцизов), тыс. руб., включая:
	- НДФЛ, тыс. руб.
	- налоги по УСН, тыс. руб.
	- налоги по ЕНВД, тыс. руб.
	- страховые взносы, тыс. руб.
7.	Инвестиции в основные средства, тыс. руб.
8.	Привлечённые средства (заёмные, кредитные, лизинговые), тыс. руб.

12. ____________________________________________ гарантирует, что:

         (наименование участника конкурса)

- не находится в стадии реорганизации, ликвидации, банкротства;

- не является кредитной организацией, страховой организацией,

инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом,

профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом;

- не является участником соглашения о разделе продукции;

- не осуществляет деятельность в сфере игорного бизнеса;

- не осуществляет производство и (или) реализацию подакцизных товаров.

- не является иностранным юридическим лицом, а также российским

юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля

участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых

является государство или территория, включенные в утверждаемый

Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и

территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения

и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации

при проведении финансовых операций (офшорные зоны) в отношении таких

юридических лиц, в совокупности превышает 50 процентов.

13. Настоящим подтверждается:

- достоверность представленной в заявлении информации;

- ознакомление и согласие с Порядком финансирования за счет средств

бюджета города мер финансовой поддержки субъектов малого и среднего

предпринимательства города Владимира;

- отсутствие просроченной задолженности по налоговым платежам и

страховым взносам в государственные внебюджетные фонды, а также

иным платежам, зачисляемым в бюджет.

14. Я, __________________________________________________________,

(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, руководителя организации)

проживающий (-ая) по адресу: ____________________________________,

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

 (основной документ, удостоверяющий личность: номер, дата выдачи,

                        выдавший орган)

даю согласие с учетом требований действующего законодательства на обработку администрацией города Владимира (г. Владимир, ул. Горького, д. 36) персональных данных, необходимых в соответствии с Порядком финансирования за счет средств бюджета города мер финансовой поддержки субъектам малого и среднего предпринимательства города Владимира, с целью организации предоставления финансовой поддержки и ведения реестра субъектов малого и среднего предпринимательства - получателей поддержки, включая размещение персональных данных в информационных системах, информационно-телекоммуникационных сетях, в том числе в сети Интернет.

Я согласен с тем, что обработка персональных данных будет осуществляться с помощью средств вычислительной техники, что предусматривает хранение персональных данных на электронных носителях, так и без использования средств вычислительной техники.

Я согласен с осуществлением с моими персональными данными следующих действий: хранение, уточнение, обезличивание, блокирование, уничтожение, использование и передача в порядке, предусмотренном Федеральным законом "О персональных данных".

О целях, предполагаемых источниках и способах получения персональных данных, а также о характере подлежащих получению персональных данных и последствиях отказа дать письменное согласие на их получение - не предоставление муниципальной услуги, предупрежден.

Данное согласие на обработку персональных данных действует со дня его подписания до момента достижения цели их обработки, но не более шести лет. Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано путем подачи письменного заявления.

Я оставляю за собой право требовать уточнения своих персональных данных, их блокирования или уничтожения в случае, если персональные данные являются неполными, устаревшими, недостоверными, незаконно полученными или не являются необходимыми для целей обработки.

Я ознакомлен с положением об организации работы с персональными данными в администрации города Владимира, утвержденным распоряжением администрации города Владимира от 13.06.2012 N 446-р.

15. К настоящему заявлению прилагаются документы на __________________________ листах

Руководитель организации/

индивидуальный предприниматель

________________________  _____________  _________________________

      (должность)           (подпись)      (расшифровка подписи)

"_____" ______________ 20____ г.

М.П.".

Таблица N 10

Расчет
возмещения части затрат, связанных с участием в выездных выставках

N п/п	Наименование получателя поддержки, ИНН	Наименование произведённых расходов	Сумма произведенных затрат (без НДС), руб.	Сумма возмещения, руб. гр.4 (не более 100,0 тыс. руб.)
1	2	3	4	5
1.				х
2.				х
3.				х
Итого:

Форма N 4

Заявление
о соответствии вновь созданного юридического лица и вновь зарегистрированного индивидуального предпринимателя условиям отнесения к субъектам малого и среднего предпринимательства, установленным Федеральным законом от 24.07.2007 N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации"

Настоящим заявляю, что ___________________________________________

__________________________________________________________________

  (указывается полное наименование юридического лица, фамилия,

    имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального

                         предпринимателя)

ИНН: _____________________________________________________________

     (указывается идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

      юридического лица или физического лица, зарегистрированного

                   в индивидуального предпринимателя)

дата государственной регистрации: ________________________________

__________________________________________________________________

 (указывается дата государственной регистрации юридического лица

             или индивидуального предпринимателя)

соответствует условиям отнесения к субъектам малого и среднего

предпринимательства, установленным Федеральным законом от 24.07.2007

N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в

Российской Федерации".

Руководитель организации/

индивидуальный предприниматель

________________________ _______________ _________________________

      (должность)           (подпись)      (расшифровка подписи)

                                         "___" __________ 20___ г.

М.П.".