Приложение N 1. Заявка на участие в отборе в целях предоставления субсидии

Приложение N 1
к Порядку

                                  Форма

                                            Директору департамента

                                        жилищно-коммунального хозяйства

                                       администрации Владимирской области

                                       __________________________________

                                       от _______________________________

                                       __________________________________

                                        (Ф.И.О. и наименование должности

                                      руководителя исполнительного органа

                                         муниципального образования)

                                ЗАЯВКА

          на участие в отборе в целях предоставления субсидии

     Прошу предоставить субсидию

_________________________________________________________________________

          (наименование участника (муниципального образования))

в сумме __________________________ рублей из  федерального  и  областного

бюджетов в  целях  строительства и  реконструкции  (модернизации)  систем

(объектов) водоснабжения.

     Наименование проекта (мероприятия) _________________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес (местонахождение): ___________________________________________

     Телефон, факс, адрес электронной почты (e-mail): ___________________

     ИНН/КПП:

_________________________________________________________________________

     Банковские реквизиты:

     Достоверность всех сведений, содержащихся  в заявке   и  прилагаемых

документах (всего ______ листов), подтверждаю.

     Приложение.

     Перечень прилагаемых документов:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     Глава администрации

     муниципального образования

_________________________________________________________________________

         (Подпись)                                (Расшифровка подписи)

     М.П.