Приложение N 1. Заявка на участие в отборе в целях предоставления субсидии

Приложение N 1
к Порядку

                               Форма

                                            Директору департамента

                                        жилищно-коммунального хозяйства

                                       администрации Владимирской области

                                       __________________________________

                                       от _______________________________

                                       __________________________________

                                       (Ф.И.О. и наименование должности

                                      руководителя исполнительного органа

                                          муниципального образования)

                                  ЗАЯВКА

         на участие в отборе в целях предоставления субсидии

     Прошу предоставить субсидию

_________________________________________________________________________

           (наименование участника (муниципального образования))

в сумме __________________________ рублей из областного бюджета  в  целях

строительства, реконструкции и модернизации систем  (объектов)  (отметить

нужный вариант):

    /\

    \/теплоснабжения;

    /\

    \/ водоснабжения;

    /\

    \/ водоотведения;

    /\

    \/ очистки сточных вод.

Наименование проекта (мероприятия) ______________________________________

Адрес (местонахождение): ________________________________________________

Телефон, факс, адрес электронной почты (e-mail): ________________________

ИНН/КПП:

_________________________________________________________________________

Банковские реквизиты:

     Достоверность всех сведений,  содержащихся   в заявке  и прилагаемых

документах (всего ______ листов), подтверждаю.

     Приложение.

     Перечень прилагаемых документов:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     Глава администрации

     муниципального образования

     ____________________________________________________________________

          (Подпись)                               (Расшифровка подписи)

     М.П.