Приложение 15. Заявление о проведении работ по перепланировке и (или) переустройству

Приложение 15

Форма заявления о проведении работ по перепланировке
и (или) переустройству нежилых помещений

Главе муниципального образования город Ковров

________________________________

от___________________________________________

Ф.И.О. или наименование организации

____________________________________________

____________________________________________

адрес физического или юридического лица

____________________________________________

тел., факс, Ф.И.О. руководителя

Заявление
о проведении работ по перепланировке и (или) переустройству

Место нахождения нежилого помещения:

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

Собственник(и) помещения: _________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

Прошу дать согласие на проведении работ по перепланировке и (или) переустройству

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

(права собственности, договор аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации).

Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" __________ 20_ г. по "__" __________ 20_ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с ________ по ________ часов в _______________ дни.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией); обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования, либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) правоустанавливающие документы на нежилое помещение, в котором предусматривается проведение работ по перепланировке и (или) переустройству;

2) подготовленный и оформленный в установленном порядке проект проведения работ по перепланировке и (или) переустройству, на _____ листах;

3) технический паспорт помещения, в котором предусматривается проведение работ по перепланировке и (или) переустройству на _____ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения работ по перепланировке и (или) переустройству на ______ листах;

5) согласие собственников помещений; обладателей прав на помещения (для арендуемых помещений); балансодержателей (по объектам государственной и муниципальной собственности) на проведение работ по перепланировке и (или) переустройству (при необходимости) на _____ листах.

Подписи лиц, подавших заявление:

"____" _________ 20_ г. __________________ _______________________________

(дата)                   (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"____" _________ 20_ г. __________________ _______________________________

(дата)                   (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)