Приложение. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты на ребенка до достижения им возраста трех лет

Приложение
к Правилам
предоставления ежемесячной денежной выплаты на ребенка
до достижения им возраста трех лет
(с изменениями от 1 апреля 2016 г.)

В
(наименование учреждения) _____________________________________________________________
от гр.
(фамилия, имя, отчество)
Паспорт:				серия			номер
Выдан:		дата						кем
Постоянно зарегистрированной (-ого) по адресу:
Временно зарегистрированной (-ого) по адресу
с 20 г.							по 20 г.
телефон

Заявление
о назначении ежемесячной денежной выплаты на ребенка до достижения им возраста трех лет

1. Прошу назначить ежемесячную денежную выплату на ребенка

___________________________________________________________

фамилия, имя, отчество ребенка)

_________________________________________________________________________________________________________________

(дата и место рождения ребенка)

2. Предыдущие дети:

Фамилия, имя, отчество предыдущих детей	Дата рождения

3. Состав семьи ________ чел.:

Фамилия, имя, отчество члена семьи	Дата рождения члена семьи	Степень родства

4. Одновременно сообщаю: ____________________________________________

                                 (указать ФИО детей)

_____________________________________________________________________

 находится на полном гособеспечении.

5. Прилагаю справки о доходах членов семьи за период с ______________

______ по ___________________

N п/п	Вид полученного дохода	Количество справок (листов)	На общую сумму доходов
1	Доходы, полученные от трудовой деятельности (включаются все виды заработной платы (денежного вознаграждения, содержания) и дополнительного вознаграждения по всем местам работы)
2	Денежное довольствие
3	Пенсии, пособия, стипендии, компенсационные выплаты
4	Доходы, полученные от предпринимательской деятельности*
5	Доходы по акциям и другие доходы от участия в управлении собственностью организации (дивиденды, выплаты по долевым паям) *
6	Доходы, полученные от личного подсобного хозяйства*
7	Алименты, получаемые на несовершеннолетних детей*
8	Доходы от сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества, принадлежащего на праве собственности семье или отдельным ее членам*
9	Проценты по вкладам*
10	Иные виды полученных доходов
	Итого доходов (сумма строк 1-10)

* возможна заявительная форма отражения доходов

6. Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи уплаченные алименты

в сумме _________ руб. _____ коп., удерживаемые по ____________________

______________________________________________________

(основание для удержания алиментов,

________________________________________________________________________

Ф.И.О. лица, в пользу которого производятся удержания)

7. Назначенное пособие прошу выплачивать:

- путем перечисления на лицевой счет N _______________________________,

открытый в филиале ____________________________________________________

                        (наименование финансово-кредитного учреждения)

_______________________________________________________________________

- через почтовое отделение ____________________________________________

8. Об изменении дохода семьи, влияющего на право получения мер социальной

поддержки, обязуюсь сообщить в 3-месячный срок. Об изменениях в   составе

семьи, помещении ребенка на полное государственное обеспечение,     смене

места жительства обязуюсь сообщить в недельный срок.

Дата ___________________ Подпись заявителя __________________________________

Данные, указанные в заявлении, соответствуют предоставленным документам	Подпись специалиста

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста