Приложение N 6. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 6
к Регламенту

                                     Заведующему МБДОУ___________________

                                     ____________________________________

                                                     (ФИО)

                                     от__________________________________

                                     ____________________________________

                                           (ФИО родителя, законного

                                                представителя)

                                     Адрес    фактического    проживания,

                                     телефон_____________________________

                                     ____________________________________

                                     Паспорт_____________________________

                                     ____________________________________

                                      Заявление

Прошу принять моего ребенка _____________________________________________

                                 (ФИО ребенка, дата рождения)

проживающему по адресу___________________________________________________

(указать адрес фактического проживания ребенка)

в _______________________________________________________________________

                       (полное наименование Организации)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. Копия свидетельства о рождении ребенка;

2. Копия паспорта заявителя;

С Порядком комплектования ознакомлен (а).___________________

(подпись)

На сбор, передачу  и обработку моих  персональных  данных и  данных моего

ребенка согласен(а)

____________ ____________ _____________________

(дата)          (подпись) (расшифровка подписи)

Дата принятия заявления к рассмотрению __________________________________

Регистрационный номер____________________________________________________

Подпись должностного лица, принявшего заявление____________/_____________