Приложение N 3. Заявление об организации бесплатного отдыха

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Бесплатный отдых и (или) оздоровление
многодетных и малообеспеченных семей"

рекомендуемая форма

                                   Заявление

                     об организации бесплатного отдыха

                          Директору государственного казенного учреждения

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                          от ____________________________________________

                             ____________________________________________

                                                   (Ф. И. О.)

         Я,_____________________________________________________________,

                                     Ф.И.О

проживающий(ая) по адресу:_______________________________________________

_________________________________________________________________________

______________________________серия_________________N____________________

_________________________________________________________________________

    (вид документа, удостоверяющего личность), выдан (кем, дата выдачи)

прошу организовать отдых в 20_____году в_____________________________моей

семье:

                                         (указать место желаемого отдыха)

Несовершеннолетние дети:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

4._______________________________________________________________________

5._______________________________________________________________________

6._______________________________________________________________________

                 (Ф. И. О., дата рождения ребенка (детей)

Сопровождающие их лица (родители, законные представители):

1.

_________________________________________________________________________

2.

_________________________________________________________________________

                             (Ф. И. О. родителей)

       Даю согласие на обработку моих персональных данных в соответствии

с действующим законодательством.

       К заявлению прилагаю следующие документы:

1._____________________________________________________________________л.

2._____________________________________________________________________л.

3._____________________________________________________________________л.

4._____________________________________________________________________л.

5._____________________________________________________________________л.

6._____________________________________________________________________л.

_______________________       ___________________________________________

(дата подачи заявления)       (подпись родителя, законного представителя)

_______________________       ___________________________________________

(дата принятия заявления)     (подпись специалиста, принявшего заявление)

                           Линия отрыва

                             Расписка

                      о приеме документов

     Гр.________________________________________________________________,

                                     (фамилия, имя, отчество)

проживающей (им) по адресу:_______________________________________________

                                          (адрес заявителя)

представлены следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Отметка о представлении подлинника или копии	Количество экземпляров

       Заявление   принято   и  зарегистрировано в реестре семей, имеющих

право    на   организацию    отдыха, за N ___________ от  20___________г.

                                       __________________________________

                               (подпись специалиста, принявшего заявление)