Приложение N 2. Заявление о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственными казенными учреждениями социальной защиты населения
Владимирской области государственной услуги по приему заявлений и организации
предоставления гражданам субсидий на оплату жилых помещений и коммунальных услуг

Рекомендуемая форма

В государственное казенное учреждение

_______________________________________________

(наименование ГКУСЗН)

от гр. __________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

зарегистрированного по адресу: ____________________

_________________________________ тел. ___________

Паспорт: серия _______ номер ______________________

выдан: __________________________________________

_________________________________________________

(дата выдачи, кем выдан)

Заявление
о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Прошу предоставить мне и членам моей семьи:

__________________________________________________________________ (степень родства);

__________________________________________________________________ (степень родства);

__________________________________________________________________ (степень родства);

субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг по месту

постоянного жительства (регистрации):

____________________________________________________________________ _____________,

тел.: __________________________.

Субсидию прошу перечислять

- на лицевой счет N _____________________________________________________________ в

____________________________________________________________________ ______________;

(наименование кредитной организации)

- через почтовое отделение ФГУП "Почта России" ____________________________________

К заявлению прилагаю:

NN п/п	Наименование прилагаемых к заявлению документов	Количество документов
1.	Документы, подтверждающие правовые основания отнесения лиц, проживающих совместно с заявителем, к членам его семьи
2.	Документы, подтверждающие правовые основания владения и пользования жилым помещением
3.	Документы, содержащие сведения о лицах, зарегистрированных совместно с заявителем
4.	Документы, подтверждающие доходы заявителя и членов его семьи
5.	Документы, содержащие сведения о платежах за жилое помещение и коммунальные услуги, начисленных за последний перед подачей заявления месяц
6.	Документы о наличии (отсутствии) задолженности по оплате жилого помещения и коммунальных услуг
7.	Документы, подтверждающие право заявителя и членов семьи на меры социальной поддержки
8.	Документы, удостоверяющие принадлежность заявителя и членов его семьи к гражданству РФ или государства, с которым РФ заключен международный договор
9.	Документы, подтверждающие причину выбытия нанимателя или собственника жилого помещения (прохождение военной службы, осуждение к лишению свободы, смерть и т.п.)
10.	Документы, подтверждающие факт постоянного проживания в жилом помещении до выбытия нанимателя или собственника

С Правилами предоставления субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, утвержденными постановлением Правительства РФ от 14.12.2005 N 761, ознакомлен(а) и обязуюсь выполнять их требования.

В случае изменения места постоянного жительства, оснований проживания, состава семьи, гражданства обязуюсь в течение 1 месяца после наступления этих событий представить в ГКУСЗН подтверждающие документы.

Предупрежден(а) об ответственности за предоставление заведомо недостоверных сведений, влияющих на право получения субсидии на оплату жилья и коммунальных услуг.

Согласен(на) на обработку моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, в том числе сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, имеющихся в распоряжении департамента социальной защиты населения администрации Владимирской области и государственного казенного учреждения социальной защиты населения Владимирской области с целью предоставления мне мер социальной поддержки в соответствии с действующим законодательством.

Согласие на обработку и передачу персональных данных действует в течение всего периода получения мер социальной поддержки либо до моего письменного отзыва данного согласия.

____________________ ___________________________________________

(дата)                  (подпись заявителя)

Дата приема заявления	Регистрационный номер	Принято документов, шт.	ФИО и подпись специалиста

____________________________________________________________________ ______________

Расписка-уведомление

Заявление _________________________________________________________________________

                    (ФИО лица, подавшего заявление)

и документы в количестве ___________ шт. принял ______________________________________

___________________________________________________________________________

(должность, ФИО специалиста)

_______________________ _________________________________

(дата приема заявления) (регистрационный номер заявления)