Приложение N 4. Образец заявления о выплате единовременного пособия членам семьи судьи арбитражного суда

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4

Образец заявления
о выплате единовременного пособия членам семьи судьи арбитражного суда

                        Председателю Высшего Арбитражного Суда Российской

                        Федерации А.А. Иванову

                        от ______________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

                        ________________________________________________,

                        проживающего(ей)_________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        N дом. тел.:_____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выплатить мне в соответствии с пунктом 6 статьи 19 Закона Российской Федерации от 26 июня 1992 г. N 3132-1 "О статусе судей в Российской Федерации" единовременное пособие в связи со смертью

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество судьи, наименование арбитражного суда)

________________________________________________________________________,

приходившимся(ейся) мне _________________________________________________

(указывается степень родства)

К заявлению прилагаю:

1. Копию трудовой книжки судьи.

2. Копии решения квалификационной коллегии судей о прекращении полномочий судьи и приказа об освобождении от должности судьи.

3. Копию решения квалификационной коллегии судей о присвоении судье квалификационного класса.

4. Копии документов о наличии у судьи высшего юридического образования, ученой степени (звания), почетного звания "Заслуженный юрист Российской Федерации".

5. Другие документы, подтверждающие стаж работы в должности (качестве) судьи.

6. Документы о получении/неполучении выходного пособия*.

7. Документы, подтверждающие степень родства с умершим (объявленным умершим) судьей (копии свидетельств о рождении детей, о заключении брака, паспортов членов семьи и т.д.).

8. Копию свидетельства о смерти судьи (либо решения суда об объявлении его умершим).

Приложение: на ______ листах.

_______________                                          ________________

     (дата)                                                  (подпись)

_____________________________

*Документы, поименованные в пунктах 1 - 6, приобщаются к заявлению в случаях их отсутствия в Высшем Арбитражном Суде Российской Федерации, а также при отсутствии записей в трудовой книжке.