Приложение. Заявление о предоставлении дополнительных мер социальной поддержки граждан в целях соблюдения предельных (максимальных) индексов изменения размера вносимой гражданами платы за коммунальные услуги

Приложение
к Порядку

                                  Департамент цен и тарифов администрации

                                            Владимирской области

                     Заявление N _________________________

                                  (регистрационный номер)

    о предоставлении дополнительных мер социальной поддержки граждан в

  целях соблюдения предельных (максимальных) индексов изменения размера

           вносимой гражданами платы за коммунальные услуги

Заявитель: ______________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество, дата рождения, место рождения,

_________________________________________________________________________

  документ, удостоверяющий личность, наименование, дата выдачи, серия,

                      номер документа, кем выдан)

Адрес места жительства (пребывания): ____________________________________

_________________________________________________________________________

Лица, совместно проживающие:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу    предоставить    мне    в    соответствии  с  постановлением

администрации  Владимирской области от __________N _____"О дополнительных

мерах    социальной  поддержки  граждан  в  целях  соблюдения  предельных

(максимальных)  индексов  изменения  размера вносимой гражданами платы за

коммунальные  услуги  во  Владимирской области в 2020 году" компенсацию в

связи  с  изменением в году размера начисленной мне платы за коммунальные

услуги  сверх  величины  утвержденных  предельных (максимальных) индексов

изменения размера вносимой гражданами платы за коммунальные услуги.

     Выплату компенсации прошу производить через: _______________________

_________________________________________________________________________

                                (банк/почта)

_________________________________________________________________________

            (реквизиты банка и номер счета/ почтовый адрес)

     Даю  свое  согласие  на  обработку  моих персональных данных в целях

предоставления  мне  компенсации в связи с изменением в ____________ году

размера  начисленной  мне  платы  за  коммунальные  услуги сверх величины

утвержденных    предельных   (максимальных)  индексов  изменения  размера

вносимой гражданами платы за коммунальные услуги.

Контактная информация:    Телефон ____________________________

                          Адрес электронной почты ___________________

Прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

"__"  ______________ 20 __ г.             Подпись _______________________