Приложение N 1. Заявление о выделении путевки в МБУ ДЮЦО

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 11 марта 2019 г. - Постановление администрации города Владимира от 1 марта 2019 г. N 537

Изменения распространяются на правоотношения, возникшие с 1 января 2019 г.

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Административному регламенту

(с изменениями от 1 марта 2019 г.)

                                Директору МБУ ДЮЦО_______________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                          (Ф.И.О. родителя)

                                Проживающего по адресу___________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                Место работы, тел.:______________________

                                _________________________________________

                                Номер телефона:__________________________

                                E-mail:__________________________________

                                Способ уведомления о результатах

                                рассмотрения заявления   E-mail

                                                         тел.

                             Заявление

     Прошу Вас выделить путевку в МБУ ДЮЦО ___________ на ___ смену 20___

года для моего ребенка____________________________________________ Ф.И.О.

ребенка

     Дата рождения___________________________

     Я,__________________________, на основании паспорта ________________

Ф.И.О. серия и номер паспорта выданного__________________________________

_________________________ кем и когда выдан _____________________________

представляющий интересы ребенка _________________________________________

                                              Ф.И.О. ребенка

даю согласие на обработку указанных в заявлении персональных данных.

     Приобретая путевку в МБУ ДЮЦО __________________, я принимаю условия

пребывания и участия ребенка в программе оздоровительной смены в МБУ ДЮЦО

____________, а также выражаю согласие с нижеследующим.

     Я сообщаю, что  мой   сын  (дочь)   не   употребляет  наркотических,

сильнодействующих,   психотропных   медицинских  веществ  и   токсических

средств, не имеет алкогольной и табачной  зависимости,   не  склонен  (не

склонна) к хищению чужого имущества, нарушению общественного порядка,  не

является членом неформального антиобщественного объединения, не склонен

(не склонна) к противоправным антиобщественным проявлениям.

     Я гарантирую соблюдение мной   и   моим   сыном   (дочерью)   Правил

пребывания в Центре, адекватное поведение моего сына (дочери), соблюдение

им режима дня Центра, исполнение правил техники безопасности  и  пожарной

безопасности,    санитарно-гигиенических    норм,   исполнение   законных

требований администрации и педагогического состава Центра.

     Посещение родителями и родственниками ребенка  в  период  отдыха   в

Центре организуется на основании Приказа директора Учреждения c 10 до  20

часов (посещение во время тихого часа - с 14 до 16 часов - запрещено).  В

соответствии   с п. 11.13     Постановления   главного   государственного

санитарного врача РФ (от 27.12.2013 N 73) передвижение родителей и других

посторонних лиц по территории Центра, а тем   более   посещение  спальных

корпусов и других помещений категорически запрещено.

     Забирать ребенка из Центра имеют право только  родители   или   иные

законные представители (усыновители, опекуны, попечители,    руководитель

воспитательного, лечебного и  иного   учреждения,   в   котором   ребенок

находится   на   полном   государственном   обеспечении)   на   основании

собственноручно  написанного   заявления   и   предоставлении  документов

подтверждающих личность и родство (паспорт). Другие  родственники   имеют

право забрать ребенка при   предоставлении   документа,   удостоверяющего

личность и родство (паспорт), а также нотариально заверенной доверенности

от законных представителей ребенка.

     Администрация Центра имеет право  досрочно   прекратить   пребывание

ребенка в Центре, а именно отчислить и возвратить  к   месту   жительства

ребенка: за грубое нарушение   Правил   пребывания,   положений   данного

Соглашения, за совершение действий и поступков, оскорбляющих и  унижающих

честь и достоинство другого человека, наносящих  вред   здоровью   самого

ребенка и окружающих,   курение   табака   и   иных   веществ   (смесей),

употребление наркотических и психотропных средств (веществ),  алкогольных

и спиртосодержащих напитков, в том числе   пива,   а также   всех   видов

энергетических напитков.

     При наличии подозрения на  употребление   ребенком   алкогольных   и

спиртосодержащих напитков, наркотических средств, психотропных   веществ,

неадекватного поведения ребенка администрация Центра оставляет за   собой

право направить ребенка на  консультацию   нарколога   и   психиатра,  на

прохождение тестирования на наличие или отсутствие  указанных  веществ  в

организме. О времени и месте проведения указанных мероприятий, а также  о

результатах тестирования, заключениях специалистов,   родители   подлежат

уведомлению администрацией в течение суток.

     В случае   досрочного   исключения   ребенка    из   Учреждения   по

вышеуказанным причинам,  компенсация   за   оставшееся  время  пребывания

выплачена не будет, а родители  или  организация,  направившие   ребенка,

обязаны оплатить понесенные Центром дополнительные расходы,   необходимые

для возврата ребенка к месту жительства и проведения тестирования.

     Я согласен(на)  с  участием   ребенка  в   культурных,   спортивных,

общеразвивающих мероприятиях, проводимых педагогическим составом в рамках

программы смены. (Ознакомиться с программой смены  можно  в офисе  Центра

или непосредственно в Центре в день заезда ребенка).

     Я понимаю и осознаю, что некоторые виды деятельности, осуществляемые

в Центре, такие, например, как купание, участие в различных спортивных  и

подвижных мероприятиях, выездных экскурсиях, несут   в  себе   повышенную

угрозу травмоопасности. Несмотря на это, в случае    наличия   у  ребенка

желания участвовать (при отсутствии   медицинских  противопоказаний),   я

соглашаюсь на участие ребенка в указанных видах деятельности и гарантирую

отсутствие претензий к Центру в случае получения   ребенком  травмы   при

условии соблюдения организаторами всех необходимых правил охраны жизни  и

здоровья во время занятий ребенком указанными видами деятельности.

     В случае наличия угрозы жизни и здоровью ребенка выражаю согласие на

госпитализацию, экстренное оперативное лечение, переливание крови и  иные

экстренные медицинские меры, необходимые для сохранения жизни и  здоровья

ребенка. В случае принятия указанных мер, администрация Центра в  течение

суток уведомляет   о   проведенных   мероприятиях   родителей   (законных

представителей). При этом доставка ребенка в   медицинское  учреждение  и

возврат обратно в   Центр   осуществляется   уполномоченным   медицинским

работником Центра либо  медицинской   организацией,   куда   направляется

ребенок.

    Я проинформирован (а), что сотрудники и администрация Центра не несут

ответственности за сохранность аудио-, видео-, компьютерной   техники   и

гаджетов, драгоценностей и других ценных вещей, привезенных  ребенком   в

Центр.

     Я согласен(а) с перечнем документов, предоставляемых  в   Центр  для

использования, обработки и публикации  на   сайте   персональных   данных

(фамилия, имя, отчество) меня и моего ребенка.

     Я согласен(а) с осуществлением с моими и моего ребенка персональными

данными следующих     действий:   хранение,   уточнение,   обезличивание,

блокирование, уничтожение, публикация,   использование   и   передача   в

порядке, предусмотренном Федеральным законом  от  27.07.2006   N 152   "О

персональных данных" и другими Федеральными законами.

     Я согласен(а) на публикацию фото и видеоматериалов с участием  моего

ребенка о проведении смен в Учреждении.

     МЫ ПРОЧИТАЛИ, РАЗЪЯСНИЛИ НАШЕМУ СЫНУ/ДОЧЕРИ ВЫШЕУКАЗАННУЮ ИНФОРМАЦИЮ

И ВЫРАЖАЕМ СВОЕ СОГЛАСИЕ С УСЛОВИЯМИ ПРЕБЫВАНИЯ    РЕБЕНКА  В  ЦЕНТРЕ   И

УЧАСТИЯ ЕГО В ПРОГРАММЕ ОТДЫХА.

"_____" _______________ 20___ г. _________ /_____________________/

     Внимание:

     Документы,   которые   родитель  (законный   представитель)   должен

предоставить в Учреждение после информирования его должностным   лицом  о

принятии решения о предоставлении ребенку путевки:

     - паспорт заявителя (законного представителя),  подающего заявление;

     - копия свидетельства о рождении или паспорта   несовершеннолетнего;

     - справка  с   места   работы  родителя  (законного  представителя),

подающего заявление;

     - копия свидетельства о браке, разводе   либо   другого   документа,

подтверждающего перемену фамилии (для родителей, имеющих разную фамилию с

ребенком);

     - СНИЛС несовершеннолетнего;

     - справка    о   регистрации   несовершеннолетнего,   подтверждающая

проживание на территории муниципального образования   город   Владимир  в

настоящее время.

     В случае   непредоставления  родителем   (законным   представителем)

указанных документов в сроки администрация Центра оставляет    за   собой

право отказать в приеме ребенка.

     Подпись    одного   из     родителей   (законного     представителя)

свидетельствует    об   ознакомлении   и   согласии   с   вышеизложенными

обязательствами. В случае отсутствия указанной    подписи   администрация

Центра оставляет за собой право отказать в приеме ребенка.