Приложение

Приложение
к постановлению
департамента социальной
защиты населения
администрации
Владимирской области
от 24 апреля 2020 г. N 10

Приложение N 2

к административному регламенту

предоставления государственными казенными

учреждениями социальной защиты населения

Владимирской области государственной услуги

по приему заявлений и организации

предоставления гражданам субсидий на оплату

жилых помещений и коммунальных услуг

                                    Рекомендуемая форма

                                    В государственное казенное учреждение

                                    _____________________________________

                                                    (наименование ГКУСЗН)

                                    от гр._______________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

                                           зарегистрированного по адресу:

                                    _____________________________________

                                     тел.________________________________

                                     Паспорт: серия________ номер________

                                     выдан:______________________________

                                     ____________________________________

                                                 (дата выдачи, кем выдан)

                                     СНИЛС ______________________________

                              Заявление

                     о предоставлении субсидии

              на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

   Прошу предоставить мне и членам моей семьи:

_______________________________________________________(степень родства);

_______________________________________________________(степень родства);

_______________________________________________________(степень родства);

субсидию  на оплату   жилого помещения и    коммунальных услуг по   месту

постоянного жительства (регистрации):____________________________________

_________________________________________________________________________

тел.: ____________________________.

Субсидию прошу перечислять

- на лицевой счет N______________________________________________________

в ______________________________________________________________________;

                     (наименование кредитной организации)

- через почтовое отделение УФПС Владимирской области - филиал АО   "Почта

России" _________________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы (сведения),   необходимые    для

предоставления субсидии:

NN п/п	Наименование прилагаемых к заявлению сведений/документов	Содержание сведений/количество документов
1.	Сведения о документах, подтверждающих правовые основания отнесения лиц, проживающих совместно с заявителем, к членам его семьи*
2.	Сведения о документах, подтверждающих правовые основания владения и пользования жилым помещением*
3.	Сведения о лицах, зарегистрированных совместно с заявителем по месту его постоянного жительства*
4.	Сведения о доходах заявителя и членов его семьи за расчетный период (помесячно)*:	Вид дохода, место получения	Размер дохода (до вычета налогов и сборов)
			1 месяц расчетного периода	2 месяц расчетного периода	3 месяц расчетного периода	4 месяц расчетного периода	5 месяц расчетного периода	6 месяц расчетного периода
5.	Документы, содержащие сведения о платежах за жилое помещение и коммунальные услуги, начисленных за последний перед подачей заявления месяц, а также за период, подлежащий сверке и перерасчету
6.	Документы о наличии (отсутствии) задолженности по оплате жилого помещения и коммунальных услуг
7.	Сведения, подтверждающие право заявителя и членов семьи на меры социальной поддержки и компенсации по оплате жилого помещения и коммунальных услуг*
8.	Сведения о документах, удостоверяющих принадлежность заявителя и членов его семьи к гражданству РФ или государства, с которым РФ заключен международный договор
9.	Документы, подтверждающие причину выбытия нанимателя или собственника жилого помещения (прохождение военной службы, осуждение к лишению свободы, смерть и т.п.)
10.	Документы, подтверждающие факт постоянного проживания в жилом помещении до выбытия нанимателя или собственника

*Граждане вправе  представить  документы,  подтверждающие   перечисленные

сведения, по собственной инициативе

Предупрежден(а)    об     ответственности  за  предоставление    заведомо

недостоверных сведений, влияющих на право получения субсидии   на  оплату

жилья и коммунальных услуг.

  С Правилами предоставления    субсидий на оплату жилого    помещения и

коммунальных услуг,   утвержденными   постановлением Правительства РФ от

14.12.2005 N 761,  ознакомлен(а)  и обязуюсь выполнять   их   требования.

  В случае изменения места постоянного жительства, оснований  проживания,

состава семьи, гражданства обязуюсь в течение 1 месяца после наступления

этих событий представить в ГКУСЗН подтверждающие документы.

  Согласен(на) на обработку  моих персональных данных,     содержащихся в

настоящем заявлении, в том числе сбор,   систематизацию,      накопление,

хранение,       уточнение     (обновление, изменение),     использование,

распространение    (в том числе передачу), обезличивание,   блокирование,

уничтожение персональных данных, имеющихся в распоряжении   департамента

социальной защиты   населения     администрации Владимирской   области и

государственного казенного   учреждения   социальной защиты    населения

Владимирской области с целью предоставления мне мер социальной поддержки

в соответствии с действующим законодательством.

  Согласие на обработку и передачу  персональных данных    действует    в

течение всего периода получения мер социальной поддержки   либо до  моего

письменного отзыва данного согласия.

______________________ __________________________________________________

        (дата)                       (подпись заявителя)

Дата приема заявления	Регистрационный номер	Принято документов, шт.	ФИО и подпись специалиста

_________________________________________________________________________

                        РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление _______________________________________________________________

                        (ФИО лица, подавшего заявление)

и документы в количестве _______________шт. принял ______________________

_________________________________________________________________________

                         (должность, ФИО специалиста)

_______________________ _________________________________________________

(дата приема заявления)       (регистрационный номер заявления)