Приложение N 4. Подписной лист референдума

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено с 13 декабря 2017 г. - Закон Владимирской области от 11 декабря 2017 г. N 110-ОЗ

См. предыдущую редакцию

Приложение N 4
к Закону
Владимирской области
от 13 февраля 2003 г. N 10-ОЗ
(с изменениями от 7 апреля, 9 декабря 2010 г., 14 июля, 5 августа, 13 октября 2011 г., 5 октября 2012 г., 11 декабря 2017 г.)

Подписной лист референдума
_________________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования)*(1)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения референдума по вопросу (вопросам): ___________________________________________________________

(вопрос (вопросы) референдума)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства *(2)	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

Подписной лист удостоверяю: ___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства 2, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению референдума субъекта Российской Федерации (местного референдума): ___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, собственноручные подпись и дата ее внесения)

___________________________________________________________

(номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе по проведению референдума субъекта Российской Федерации (местного референдума), дата его выдачи и наименование комиссии, выдавшей указанное свидетельство)

Специальный счет референдума N

-------------------------------------------

*(1) Текст подстрочников, а также сноски в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

*(2) Адрес места жительства может не содержать каких-либо из указанных в подпункте 5 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" реквизитов (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры) в случае, если это не препятствует его однозначному восприятию с учетом фактических особенностей места жительства.

Указывается в случае сбора подписей в поддержку инициативы проведения референдума субъекта Российской Федерации.