Приложение N 1. Заявление о выдаче выписки из Реестра муниципальной собственности

Приложение N 1
к административному регламенту

                             Комитет по управлению

                             муниципальным имуществом

                             администрации Гороховецкого района

                             ____________________________________________

                                 (Ф.И.О. физического лица, наименование

                                           юридического лица)

                             ____________________________________________

                                   (адрес регистрации (пребывания)

                             ____________________________________________

                             (документ, удостоверяющий личность; документ

                              о регистрации юридического лица; документ,

                              подтверждающий полномочия доверенного лица)

                             Телефон ___________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  выдать  выписку  из   Реестра   муниципальной   собственности

Гороховецкого района о муниципальном имуществе __________________________

_________________________________________________________________________

      (указывается наименование объекта муниципального имущества,

_________________________________________________________________________

     адрес объекта, иные сведения, позволяющие его идентифицировать)

для представления в _____________________________________________________

                    (указывается орган, в который представляется выписка)

Выписку прошу предоставить ______________________________________________

                           (при личном обращении, почтовым отправлением

________________________________________________ в количестве _____ экз.

по адресу (указывается почтовый адрес))

______________ ________________ _____________________

    (дата)       (подпись)      (расшифровка подписи)

С обработкой персональных данных согласен (согласна).

______________ ________________ _____________________

   (дата)        (подпись)      (расшифровка подписи)