Приложение N 2. Заявление о получении консультации

Приложение N 2
к регламенту

Рекомендуемая форма

В государственное бюджетное учреждение Владимирской

области "Центр психолого-педагогической и социальной

поддержки"

от______________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________

проживающей (его) по адресу:_____________________

_________________________________________________

(край, область, район, населенный пункт, улица,

N дом и квартиры)

________________________ "____" ______ ________г.

Конт.телефон_______________________

Заявление
о получении консультации

Прошу предоставить консультацию: ___________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(краткое содержание обращения, ФИО ребенка, дата рождения))

Прошу направить информацию на (нужное заполнить):

почтовый адрес: ____________________________________________________

____________________________________________________________________

адрес электронной почты: ___________________________________________

Даю своё согласие на обработку в ГБУ ВО "ЦППиСП"

- персональных данных ребенка, к которым относятся: данные, удостоверяющие личность ребенка (свидетельство о рождении или паспорт); данные о возрасте и поле; данные о гражданстве; ФИО родителя/законного представителя, кем приходится ребенку, адресная и контактная информация; сведения о попечительстве, опеке, отношении к группе социально незащищенных обучающихся; данные о состоянии здоровья (сведения об инвалидности, о наличии хронических заболеваний.

- моих персональных данных, относящихся к перечисленным ниже категориям персональных данных: фамилия, имя, отчество; пол; дата рождения; тип документа, удостоверяющего личность; данные документа, удостоверяющего личность; гражданство, семейное положение, иные сведения, предоставленные мной для обработки персональных данных.

Я даю согласие на использование персональных данных исключительно в целях осуществления

Настоящее согласие предоставляется мной на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу третьим лицам для осуществления действий по обмену информацией (операторам ФИС и РИС), обезличивание, блокирование персональных данных, а также осуществление любых иных действий, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации.

Я проинформирован, что ГБУ ВО "ЦППиСП" гарантирует обработку моих персональных данных в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации как неавтоматизированным, так и автоматизированным способами.

Данное согласие действует до достижения целей обработки персональных данных или в течение срока хранения информации.

Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению.

Я подтверждаю, что давая такое Согласие, я действую по собственной воле и в интересах ребенка.

______________________ _________________________

       (дата)                 (подпись)