Приложение N 2. Заявление об оказании услуги по подготовке по Программе подготовки лиц, желающих принять на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей

Приложение N 2
к регламенту

Рекомендуемая форма

Директору

государственного бюджетного учреждения

Владимирской области "Центр психолого- педагогической и

социальной поддержки" (ГБУ ВО "ЦППиСП")

от_________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

_________________________________

проживающего (ей) по адресу:

паспорт___________________________________________

(серия, номер, когда и кем выдан)

тел., e-mail______________________________________

Заявление

Прошу оказать услугу по подготовке по Программе Владимирской области подготовки лиц, желающих принять на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей (далее - Программа подготовки).

Форма подготовки:_______________________________________

(очная, очно-заочная)

Даю своё согласие на обработку в ГБУ ВО "ЦППиСП" моих персональных данных, относящихся к перечисленным ниже категориям персональных данных: фамилия, имя, отчество; пол; дата рождения; тип документа, удостоверяющего личность; данные документа, удостоверяющего личность; гражданство, семейное положение, иные сведения, предоставленные мной для обработки персональных данных.

Я даю согласие на использование персональных данных исключительно в целях осуществления подготовки по Программе подготовки, составления итогового заключения о готовности и способности кандидатов в приемные родители к приему детей на воспитание в семью.

Настоящее согласие предоставляется мной на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу третьим лицам для осуществления действий по обмену информацией (операторам ФИС и РИС