Приложение N 1. Заявление о проведении психолого-медико-педагогического обследования

Приложение N 1
к административному регламенту

                                                      РЕКОМЕНДУЕМАЯ ФОРМА

                               Руководителю центральной психолого-медико-

                               педагогической комиссии

                               __________________________________________

                                         (наименование территории)

                               ОТ _______________________________________

                                  (ФИО родителя (законного представителя)

                                                ребенка)

                               _________________________________________,

                               проживающей (его) по адресу:

                               __________________________________________

                               Паспорт __________________________________

                                       (серия, номер, когда и кем выдан)

                               __________________________________________

                               Тел., e-mail _____________________________

                               __________________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу   провести      комплексное     психолого-медико-педагогическое

обследование    центральной     психолого-медико-педагогической комиссией

(далее - ЦПМПК)

_________________________________________________________________________

                   (ФИО ребенка, дата рождения)

______ года рождения, для определения образовательной программы обучения,

для получения рекомендаций    по        определению условий    проведения

государственной итоговой аттестации (нужное подчеркнуть),  другая причина

(указать какая) _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

включающее предварительное обследование у специалистов ЦПМПК или,     при

необходимости, у независимых экспертов, а также запрос сведений из других

организаций  (медицинских,     осуществляющих социальное    обслуживание,

профилактику общественно опасного поведения и т.п.).

    Ознакомлена (ен) с тем,   что при    предварительном обследовании и в

работе ЦПМПК применяются   методики     комплексного    психолого-медико-

педагогического обследования.

    Прошу предоставить     мне     копию заключения ЦПМПК и особых мнений

специалистов (при их наличии).

    Даю своё согласие на обработку:

    - персональных данных ребенка,    к которым    относятся:     данные,

удостоверяющие личность ребенка (свидетельство о рождении   или паспорт);

данные о возрасте и поле; данные о гражданстве; данные медицинской карты,

полиса обязательного/добровольного  медицинского страхования;    данные о

прибытии и выбытии в/из образовательных    организаций;     ФИО родителя/

законного представителя, кем приходится ребенку, адресная    и контактная

информация;      сведения о    попечительстве,  опеке, отношении к группе

социально незащищенных обучающихся; документы  (сведения), подтверждающие

право на льготы, дополнительные гарантии и    компенсации по определенным

основаниям,    предусмотренным     законодательством    (ребенок-инвалид,

родители-инвалиды, неполная семья,    многодетная семья, патронат, опека,

ребенок-сирота); форма получения образования  ребенком; изучение русского

(родного) и иностранных  языков; сведения об    успеваемости и внеурочной

занятости (посещаемость      занятий,    оценки по     предметам); данные

психолого-педагогической  характеристики;    форма и результаты участия в

государственной     итоговой    аттестации; форма обучения, вид обучения,

продолжение     обучения после    получения основного общего образования;

отношение к      группе риска,    поведенческий    статус,     сведения о

правонарушениях; данные о состоянии здоровья (сведения об   инвалидности,

о наличии хронических заболеваний,   медицинское заключение об отсутствии

противопоказаний/о     рекомендациях к    обучению      в образовательной

организации; данные медицинских обследований,    медицинские заключения);

сведения, содержащиеся в документах воинского учета.

    - своих    персональных данных,    к    которым относятся:    данные,

удостоверяющие личность (паспорт); данные о возрасте и поле;     данные о

гражданстве; адресная и контактная информация; сведения о попечительстве,

опеке, усыновлении/удочерении.

    Обработка персональных    данных осуществляется исключительно в целях

обеспечения соблюдения      законов    и иных нормативных правовых актов;

содействия ребенку в      реализации    его    конституционного права  на

образование, трудоустройство, обеспечение    его личной    безопасности и

безопасности   окружающих;    контроля качества    обучения и обеспечения

сохранности имущества.

    Даю своё согласие на использование:

    - персональных данных ребенка в целях: обеспечения соблюдения законов

и иных нормативных правовых актов; учета детей, подлежащих  обязательному

обучению в образовательных    организациях;   соблюдения порядка и правил

приема в образовательную организацию; учета реализации права обучающегося

на получение образования в соответствии с   Федеральными государственными

стандартами; учета обучающихся,   нуждающихся в    социальной поддержке и

защите; учета данных о детях с ограниченными     возможностями здоровья и

(или) девиантным (общественно опасным)   поведением,    проживающих    на

территории деятельности комиссии; использования в уставной деятельности с

применением средств автоматизации или без таких средств, включая хранение

этих данных в архивах и размещение в   информационно-телекоммуникационных

сетях с целью   предоставления    доступа   к ним; заполнения базы данных

автоматизированной       информационной    системы   управления качеством

образования в целях повышения   эффективности управления образовательными

процессами, проведения мониторинговых   исследований в сфере образования,

формирования статистических и аналитических отчётов  по вопросам качества

образования; обеспечения личной безопасности обучающихся.

    - своих персональных данных в целях: обеспечения соблюдения законов и

иных нормативных правовых актов; использования в уставной  деятельности с

применением средств автоматизации или без таких средств, включая хранение

этих данных в архивах и размещение в   информационно-телекоммуникационных

сетях с целью     предоставления доступа к    ним; заполнения базы данных

автоматизированной      информационной    системы    управления качеством

образования в целях повышения эффективности управления   образовательными

процессами, проведения мониторинговых   исследований в сфере образования,

формирования статистических и аналитических  отчётов по вопросам качества

образования; обеспечения личной безопасности обучающихся.

    Настоящим      подтверждаю    свое согласие   на следующие действия с

указанными выше персональными данными.

    Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий  в

отношении   персональных   данных,     которые необходимы или желаемы для

достижения указанных    выше    целей,   включая (без ограничений): сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение  (обновление, изменение),

использование, распространение (в том числе,     передачу третьим лицам -

территориальным органам    управления    образованием,    государственным

медицинским организациям, военкомату, отделениям полиции), обезличивание,

блокирование,    трансграничную   передачу   персональных данных, а также

осуществление любых иных действий   с      персональными данными ребенка,

предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации.

    Я проинформирована    (ан), что ЦПМПК будет обрабатывать персональные

данные как неавтоматизированным,    так     и автоматизированным способом

обработки. Данное   Согласие   действует до    достижения целей обработки

персональных данных ребенка на ЦПМПК.

    Согласие на обработку персональных    данных может быть отозвано мною

путём направления в ЦПМПК письменного отзыва.

    Я подтверждаю, что давая такое Согласие,    я действую по собственной

воле и в интересах ребенка.

"___"___________ 20__ г.

                         ________________________________________________

                           (подпись родителя (законного представителя)

                                       ребенка с расшифровкой