Приложение N 3. Заявление о выдаче дубликата разрешения на выбросы вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух

Приложение N 3
к Регламенту

Директору департамента

природопользования и охраны

окружающей среды администрации

Владимирской области

Заявление
о выдаче дубликата разрешения на выбросы вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

(указываются:

полное и (в случае, если имеется) сокращённое наименование, в том числе фирменное наименование, организационно-правовая форма, место нахождения юридического лица;

фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, место его жительства, данные документа, удостоверяющего его личность)

ОГРН _____________________, дата внесения записи ________________________________

свидетельство о государственной регистрации юридического лица:

серия _________ N ______________________________________________________________

(основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц;

основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)

ИНН _________________________________________________________________________ __

(идентификационный номер налогоплательщика)

____________________________________________________________________ ____________

(сведения о месте нахождения (адрес) отдельной производственной территории, для которой выдаётся разрешение)

просит выдать дубликат разрешения на выбросы вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух от _____________________ N ДПП-РВ_________________ в связи с его утерей (порчей).

(нужное подчеркнуть)

К заявлению прилагаются: Разрешение на выброс загрязняющих веществ в атмосферу стационарными источниками загрязнения от _________ N ДПП-РВ_________ на _____ листах в 1 экз. (в случае его порчи)

Руководитель предприятия/индивидуальный предприниматель ________________

(подпись) Ф.И.О.

Ф. И. О. исполнителя

Телефон: