Приложение N 5. Анкеты получателей поддержки

Приложение N 5
к Порядку

                              АНКЕТЫ

                     ПОЛУЧАТЕЛЕЙ ПОДДЕРЖКИ

                                                                Форма N 1

                                  АНКЕТА

   получателя поддержки для субъектов предпринимательства за 20___ год

     1. Общая      информация  о     субъекте малого       и     среднего

предпринимательства - получателе поддержки:

_________________________________________________________________________

                           (полное наименование)

_________________________________________________________________________

  (адрес юридического лица/регистрация индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

               (почтовый адрес, телефон, эл. почта, сайт)

_________________________________________________________________________

               (адрес фактического ведения деятельности)

_________________________________________________________________________

              (виды осуществляемой деятельности по ОКВЭД)

_________________________________________________________________________

               (виды производимой продукции (работ, услуг)

_________________________________________________________________________

         (рынок сбыта, география поставок, выход на новые рынки)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (применяемая система налогообложения)

     2. Сведения о финансовой поддержке, полученной в ______ году:

N п/п	Вид поддержки	Сумма, тыс. руб.
1.	Возмещение по лизингу
2.	Возмещение за оборудование
3.	Предоставление грантов
4.	Возмещение по выставкам
5.	Возмещение за обучение

     3. Основные финансово-экономические показатели получателя поддержки:

N п/п	Наименование показателя	За год, предшествующий году получения поддержки	За год получения поддержки	За год после получения поддержки
1	2	3	4	5
1.	Выручка (доход), тыс. руб.
2.	Чистая прибыль, тыс. руб.
3.	Рентабельность деятельности, %
4.	Среднесписочная численность работников, чел., в т.ч.:
	- по трудовым договорам, чел.
	- совместителей, чел.
5.	Количество вновь созданных рабочих мест, ед.
6.	Среднемесячная начисленная заработная плата на одного работника, тыс. руб.
7.	Объем налогов, сборов, взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета НДС), тыс. руб., включая:
	- НДФЛ, тыс. руб.
	- налоги по ОСН, тыс. руб.
	- налоги по ЕНВД, тыс. руб.
	- налоги по УСН, тыс. руб.
	- налоги по ПСН, тыс. руб.
	- налог на ПД, тыс. руб.
	- страховые взносы с ФОТ, тыс. руб.
	- прочие платежи в бюджет с указанием наименования (земельный, транспортный, имущественный налоги и т.д.), тыс. руб.
8.	Стоимость основных средств, тыс. руб.
9.	Сумма привлеченных средств (заемные, кредитные, лизинговые), тыс. руб.
10.	Сумма собственных средств, вложенных в бизнес, тыс. руб.
11.	Результаты участия в выставке <*>:
	- количество заключенных договоров на реализацию продукции, ед.
	- общая сумма по заключенным договорам, тыс. руб.

     _____________________________

     <*> Заполняется только получателями поддержки за участие в  выездных

выставках.

     4. Описание влияния       полученной  поддержки     на    результаты

предпринимательской деятельности          (увеличение    потока клиентов;

модернизация технологических процессов; выпуск нового  продукта (услуги);

увеличение экспорта; снижение себестоимости продукции и пр.):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        Руководитель организации/

     индивидуальный предприниматель

                             ____________ _________ _____________________

                              (должность) (подпись) (расшифровка подписи)

     "____" _______________________ 20 _______г.

     М.П.

                                                                Форма N 2

                                  АНКЕТА

           получателя поддержки для самозанятых граждан за 20___ год

     1. Общая информация о    физическом лице,    применяющем специальный

налоговый режим, - получателе поддержки:

_________________________________________________________________________

                                  (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

                             (адрес регистрации)

_________________________________________________________________________

              (почтовый адрес, телефон, электронная почта, сайт)

_________________________________________________________________________

                    (адрес осуществления деятельности)

_________________________________________________________________________

                  (виды осуществляемой деятельности по ОКВЭД)

_________________________________________________________________________

                 (виды производимой продукции (работ, услуг)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                             (география поставок)

     2. Сумма возмещения за обучение, полученная в _______________, году,

_______________________ руб.

     3. Основные финансово-экономические показатели получателя поддержки:

N п/п	Наименование показателя	За год, предшествующий году получения поддержки	За год получения поддержки	За год после получения поддержки
1	2	3	4	5
1.	Выручка (доход), тыс. руб.
2.	Объем налога на профессиональный доход, тыс. руб.

     4. Описание влияния полученной поддержки на результаты  деятельности

самозанятого     гражданина    (увеличение потока клиентов; выпуск нового

продукта (услуги); снижение себестоимости продукции и пр.):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_____________________ ___________________________________________________

       (подпись)                       (расшифровка подписи)

    "____" _______________________ 20 _______г.

     М.П.