Приложение N 3. Заявление на технический осмотр самоходной машины и других видов техники

Информация об изменениях:

Приложение дополнено приложением 3 с 20 ноября 2020 г. - Постановление Государственной инспекции по надзору за техническим состоянием самоходных машин и других видов техники администрации Владимирской области - инспекция гостехнадзора Владимирской области от 16 ноября 2020 г. N 9

Приложение N 3
к регламенту

   В государственную инспекцию по надзору за техническим состоянием

  самоходных машин и других видов техники администрации Владимирской

        области - инспекцию гостехнадзора Владимирской области

      (полное наименование органа исполнительной власти субъекта

 Российской Федерации, уполномоченного на осуществление регионального

 государственного надзора в области технического состояния и эксплуатации

           самоходных машин и других видов техники, аттракционов

                      (далее - орган гостехнадзора)

От _____________________________________________________________________,

          (полное наименование юридического лица либо обособленного

                     подразделения юридического лица)

     индекс: ______________, адрес юридического лица в пределах места

       нахождения юридического лица, либо адрес местонахождения его

                           обособленного подразделения

Тел.:

ОГРН:

ИНН:

                               Заявление

    на технический осмотр самоходной машины и других видов техники

     Прошу провести технический осмотр (ТО)  самоходной  машины и  других

видов техники (далее - машины): _________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (наименование, марка машины)

Государственный регистрационный знак:

код _____________ серия ______________ номер _____________

Год выпуска _________________________

Заводской номер,

идентификационный номер (VIN или PIN) __________________________________;

номер двигателя ______________________________________

Документы, подтверждающие право собственности,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Платежное поручение об уплате госпошлины N ____ от "__" _____ 20_ г.

Сумма ________________________________________________ рублей.

Информация о проведении ТО машины Заполняется заявителем: ТО машины прошу провести по адресу: ________________________________________________________________ ___________________________________________