Приложение N 1. Заявление о выплате компенсации расходов на уплату государственной пошлины за оформление документов, определяющих правовой статус переселенцев на территории РФ

Приложение N 1

                                           Начальнику (руководителю)

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                           (наименование территориального

                                           органа ФМС России)

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу   Вас   предоставить   мне   компенсацию  расходов  на  уплату

государственной пошлины:

     за разрешение на временное проживание в размере ____________________

рублей,                                        (сумма цифрами и прописью)

     за выдачу вида на жительство в размере _____________________________

рублей,                                       (сумма цифрами и прописью)

     за  рассмотрение  заявления  о  приеме  в  гражданство,  приобретена#

гражданства, восстановлении в гражданстве, о принадлежности к гражданству

в размере (нужное подчеркнуть) __________________________________ рублей,

                                  (сумма цифрами и прописью)

     за  выдачу  паспорта  гражданина  Российской  Федерации   в  размере

__________________________ рублей.

(сумма цифрами и прописью)

     О себе и членах своей семьи, имеющих право на получение компенсации,

сообщаю следующие сведения.

1. Сведения об участнике Государственной программы

1.1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________

1.2. Число, месяц, год рождения ____________________________________

1.3. Место рождения ________________________________________________

1.4. Семейное положение ____________________________________________

Свидетельство о браке (серия, номер, когда и кем выдано) ___________

1.5. Наименование документа, удостоверяющего личность, _____________ серия ______ N ________ когда и кем выдан ________________________________

1.6. Свидетельство участника Государственной программы N ___________
когда и кем выдано _____________________________________________________

1.7. С "__" ____________________ г. состою на регистрационном учете по адресу: _________________________________________________________________

1.8. Реквизиты счета, открытого получателем компенсации в кредитной организации наименование кредитной организации _____________________________

р/счет _____________________________________________________________

к/счет _____________________________________________________________

БИК ________________________________________________________________

ИНН ________________________________________________________________

N счета ____________________________________________________________

1.9. Реквизиты, необходимые для пересылки почтового перевода ______ _________________________________________________________________________

     2. Состав семьи ____________________ человек

                         (прописью)

3. Сведения о членах семьи участника Государственной программы, имеющих право на получение компенсации

Ф.И.О.	Дата рождения	Родственные отношения	Наименование документа, удостоверяющего личность

Подпись заявителя _____________

"___" __________ 200_ г.