Приложение N 1. Заявление на участие в конкурсном отборе проектов по оказанию государственной поддержки начинающему предпринимателю на создание собственного бизнеса

Приложение N 1
к Порядку
предоставления грантов
в форме субсидий и проведения
конкурса по оказанию поддержки
начинающим предпринимателям
на создание собственного
бизнеса в Судогодском районе

                                   В Администрацию МО "Судогодский район"

                               Заявление

               на участие в конкурсном отборе проектов

    по оказанию государственной поддержки начинающему предпринимателю

                  на создание собственного бизнеса

     Изучив применимые к данному конкурсу нормативно-правовые акты ______

_________________________________________________________________________

                   (наименование участника конкурса)

сообщает   о   согласии   участвовать   в   конкурсном  отборе проектов в

соответствии с установленными в нормативно-правовых актах  требованиями и

направляет настоящую заявку.

_________________________________________________________________________

                   (наименование участника конкурса)

просит предоставить субсидию и сообщает следующую информацию.

     1. Наименование должности, ФИО,

телефон руководителя

     2. Наименование должности, ФИО,

телефон контактного лица

     3. Вид деятельности предприятия

_________________________________________________________________________

     4. Статус субъекта МСП (юр. л, ИП) _________________________________

     5. Сведения о  составе  участников  юридического  лица и  их долях в

уставном (складочном) капитале (паевом фонде) юридического лица: ________

_________________________________________________________________________

     6. Наименование проекта: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     7. Категория   технико-экономического   обоснования   (бизнес-плана)

проекта: (инновация, модернизация, приобретение основных средств)________

_________________________________________________________________________

     8. Объем инвестиций в проект всего, руб. ___________________________

в т.ч. сумма собственных средств, вложенных в реализацию проекта (руб.) _

_________________________________________________________________________

     9. Планируемая сумма субсидии, руб. ________________________________

     10. План использования гранта и собственных средств ________________

     11. Дата регистрации начинающего предпринимателя ___________________

     12. Показатели деятельности: _______________________________________

N п/п	Наименование показателя	Значение показателя за предшествующий год	Планируемое значение показателя в отчетном году
1.	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС, тыс. руб.
2.	Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами), тыс. руб.
3.	Средняя численность работников, чел., в том числе:
	- по трудовым договорам, чел.
	- по договорам гражданско-правового характера, чел.
	- совместителей, чел.
4.	Количество вновь созданных рабочих мест, ед.
5.	Среднемесячная начисленная заработная плата на одного работника, тыс. руб.
6.	Объем налогов, сборов, взносов, уплаченных в бюджетную систему РФ (без учета НДС и акцизов), тыс. руб., включая:
	- НДФЛ, тыс. руб.
	- налоги по УСН, тыс. руб.
	- налоги по ЕНВД, тыс. руб.
	- страховые взносы, тыс. руб.
7.	Привлеченные средства (заемные, кредитные, лизинговые), тыс. руб.

     13. ________________________________________________________________

                        (наименование участника конкурса)

деятельность, связанную с производством и реализацией подакцизных товаров

не осуществляет (иное указать).

     14. ________________________________________________________________

                        (наименование участника конкурса)

в  настоящее  время  не  имеет  задолженности  по уплате налогов, сборов,

страховых   взносов,  пеней,  штрафов,  процентов,  подлежащих  уплате  в

соответствии   с  законодательством  Российской  Федерации  о  налогах  и

сборах,  по  выплате  заработной  платы перед работниками, не находится в

стадии  реорганизации,  ликвидации, банкротства и не имеет ограничений на

осуществление хозяйственной деятельности (иное указать).

     15. ________________________________________________________________

                       (наименование участника конкурса)

подтверждает  и  гарантирует,  что  субъект  МСП  не  является  кредитной

организацией,     страховой    организацией,    инвестиционным    фондом,

негосударственным  пенсионным  фондом,  профессиональным участником рынка

ценных  бумаг,  ломбардом;  не  является  участником соглашения о разделе

продукции;  не  осуществляет  деятельность в сфере игорного бизнеса (иное

указать).

     16. Адрес места нахождения/места жительства: _______________________

_________________________________________________________________________

телефон, факс, e-mail ___________________________________________________

реквизиты: ОГРН _________________________ ИНН ___________________________

КПП ______________ Расчетный счет (с указанием банка) ___________________

Кор. счет ____________________________ БИК ______________________________

     17. ________________________________________________________________

                      (наименование участника конкурса)

гарантирует достоверность представленной в заявлении информации.

     18. ________________________________________________________________

                      (наименование участника конкурса)

дает   согласие   на   обработку   и   использование  своих  персональных

данных,    содержащихся    в   настоящем  заявлении  (включая  размещение

персональных        данных        в        информационных       системах,

информационно-телекоммуникационных  сетях,  в том числе в сети Интернет).

Обработка  персональных  данных  осуществляется  с целью создания реестра

субъектов    малого    и    среднего  предпринимательства  во  исполнение

Федерального  закона от 24.07.2007 N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего

предпринимательства в Российской Федерации".

     Руководитель ________________________ / ______________________

     Дата "___" ___________ 20___ г.

     19. К настоящему заявлению прилагаются документы на ________ листах.

     Дата "___" ___________ 20___ г.