Приложение N 2. Акт обследования помещения

Приложение N 2
к Положению о межведомственной комиссии
по рассмотрению вопросов признания
помещения жилым помещением, жилого
помещения непригодным для проживания,
многоквартирного дома аварийным
и подлежащим сносу или реконструкции
садового дома жилым домом и
жилого дома садовым домом

                              АКТ

                     обследования помещения

    N ___________________________ _________________________

                                           (дата)

_________________________________________________________________________

(месторасположение помещения, в том числе наименования населенного пункта

             и улицы, номера дома и квартиры)

     Межведомственная комиссия, назначенная _____________________________

                                            (кем назначена, наименование

                                                  федерального органа

________________________________________________________________________,

исполнительной власти, органа исполнительной власти субъекта Российской

Федерации, органа местного самоуправления, дата, номер решения о созыве

                          комиссии)

в составе председателя __________________________________________________

                         (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии _______________________________________________________

                       (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов ______________________________________

                                   (Ф.И.О., занимаемая должность и место

                                                работы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица ______

_________________________________________________________________________

          (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

произвела обследование помещения по заявлению ___________________________

                                                (реквизиты заявителя:

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. и адрес - для физического лица, наименование организации и

           занимаемая должность -для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения ________________________

                                                  (адрес, принадлежность

_________________________________________________________________________

помещения, кадастровый номер, год ввода в эксплуатацию)

     Краткое  описание  состояния  жилого  помещения,  инженерных  систем

здания, оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения  о  несоответствиях  установленным  требованиям с указанием

фактических  значений показателя или описанием конкретного несоответствия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Оценка результатов проведенного инструментального контроля и других видов

контроля и исследований _________________________________________________

_________________________________________________________________________

(кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие

                  фактические значения получены)

_________________________________________________________________________

     Рекомендации  межведомственной комиссии и предлагаемые меры, которые

необходимо  принять  для обеспечения безопасности или создания нормальных

условий для постоянного проживания

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заключение  межведомственной  комиссии  по  результатам обследования

помещения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Приложение к акту:

     а) результаты инструментального контроля;

     б) результаты лабораторных испытаний;

     в) результаты исследований;

     г) заключения экспертов проектно-изыскательских и специализированных

организаций;

     д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии

_________________________ ______________________________

      (подпись)                    (Ф.И.О.)

Члены межведомственной комиссии:

_________________________ ______________________________

      (подпись)                    (Ф.И.О.)

_________________________ ______________________________

      (подпись)                    (Ф.И.О.)