Приложение N 6. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Информация об изменениях:

Приложение 6 изменено с 5 апреля 2019 г. - Постановление администрации Ковровского района Владимирской области от 5 апреля 2019 г. N 187

См. предыдущую редакцию

Приложение N 6
к Регламенту

(с изменениями от 5 апреля 2019 г.)

                                Заведующему МБДОУ________________________

                                _________________________________________

                                                    (ФИО)

                                от ______________________________________

                                _________________________________________

                                 (ФИО родителя, законного представителя)

                                Адрес фактического проживания ___________

                                _________________________________________

                                Контактный телефон ______________________

                                Паспорт _________________________________

                                _________________________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу принять моего ребенка ________________________________________

                                      (ФИО ребенка, дата рождения)

проживающего по адресу __________________________________________________

                        (указать адрес фактического проживания ребенка)

в _______________________________________________________________________

                        (полное наименование Организации)

на   обучение    по   программе    дошкольного   образования   в   группу

общеразвивающей, компенсирующей, комбинированной направленности

                                (нужное подчеркнуть).

     Прошу организовать обучение на _______________ языке из числа языков

народов Российской Федерации.

     К заявлению прилагаются:

     /\

     \/ копия свидетельства о рождении ребенка;

     /\

     \/ копия   свидетельства о   регистрации    по   месту    жительства

        (пребывания) или документ, содержавший эти сведения;

     /\

     \/ медицинская карта ребенка установленного образца (форма N 026 -у-

2000).

____________            _____________           _________________________

     (дата)               (подпись)               (расшифровка подписи)

     С    уставом,   лицензией  на  право  осуществления  образовательной

деятельности,      образовательными    программами,    учебно-программной

документацией,   локальными  нормативными  актами  и  иными  документами,

регламентирующими    организацию    и    осуществление    образовательной

деятельности,        права        и        обязанности        обучающихся

__________________________________________, ознакомлен(а).

  (краткое наименование Организации)

____________       _____________     _________________________

    (дата)            (подпись)        (расшифровка подписи)

     Даю  согласие  на  обработку моих персональных данных и персональных

данных  моего  ребенка,  ______________________________________ в объеме,

                              (ФИО ребенка, дата рождения)

указанном в _____________________________________________________________

заявлении   и  прилагаемых  документах,   в  целях обеспечения соблюдения

требований  Федерального  закона от 29.12.2012 N 273-ФЗ "Об образовании в

Российской    Федерации"    и   иных  нормативных  правовых  актов  сферы

образования  на  срок действия договора об образовании по образовательным

программам дошкольного образования.

____________             _____________          _________________________

    (дата)                 (подпись)               (расшифровка подписи)

Дата принятия заявления к рассмотрению __________________________________

Регистрационный номер____________________________________________________

Подпись должностного лица, принявшего заявление ____________/____________