Приложение N 1. Заявление на участие в конкурсном отборе социально ориентированных некоммерческих организаций для предоставления субсидии из областного бюджета

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 4 февраля 2022 г. - Постановление администрации Владимирской области от 4 февраля 2022 г. N 49

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Порядку

(с изменениями от 4 февраля 2022 г.)

                             Заявление

        на участие в конкурсном отборе социально ориентированных

         некоммерческих организаций для предоставления субсидии

                         из областного бюджета

  _____________________________________________________________________

           (полное наименование некоммерческой организации)

  _____________________________________________________________________

                  (приоритетное направление конкурса)

Сокращенное наименование некоммерческой организации
Организационно-правовая форма
Номер расчетного счета
Наименование банка
Банковский идентификационный код (БИК)
Номер корреспондентского счета
Адрес (место нахождения) постоянно действующего органа организации
Почтовый адрес
Телефон
Сайт в сети "Интернет"
Адрес электронной почты
Наименование должности руководителя
Фамилия, имя, отчество руководителя
Количество и наименования субъектов Российской Федерации, муниципальных образований Владимирской области, на территории которых были реализованы проекты организации (география реализации проектов)
Численность работников
Численность добровольцев
Численность учредителей (участников, членов)
Общая сумма денежных средств, полученных организацией в предыдущем году, тыс. рублей
в том числе: гранты российских некоммерческих организаций, тыс. рублей
пожертвования российских организаций, тыс. рублей
пожертвования физических лиц, тыс. рублей
средства, предоставленные из федерального бюджета, тыс. рублей
средства, предоставленные из бюджета Владимирской области, местных бюджетов, тыс. рублей
доход от целевого капитала, тыс. рублей

  Достоверность  сведений,  указанных  на  данной  странице,  подтверждаю

__________________

    (подпись)

Информация о видах деятельности, осуществляемых некоммерческой организацией

Информация о проекте, для осуществления мероприятий которого запрашивается субсидия
Название проекта
Количество и наименования субъектов Российской Федерации, муниципальных образований Владимирской области, на территории которых будет реализовываться проект (география реализации проекта)
Сроки реализации проекта
Сроки реализации мероприятий проекта, для осуществления которых запрашивается субсидия
Общая сумма планируемых расходов на реализацию проекта <*>, рублей
Запрашиваемый размер субсидии, рублей
Предполагаемая сумма софинансирования проекта за счет средств местных бюджетов, рублей
Предполагаемая сумма софинансирования проекта за счет внебюджетных источников, рублей

Общая характеристика ситуации на начало реализации проекта

Цели и задачи проекта

Основные мероприятия проекта, этапы и сроки их реализации

  <*> Планируемые  расходы на реализацию проекта указываются в приложении

к настоящему заявлению.

  Достоверность  сведений,  указанных  на  данной  странице,  подтверждаю

_________________

    (подпись)

Результаты проекта с указанием количественных и качественных показателей и их значений (количество мероприятий, количество участников, количество привлеченных экспертов, тираж изданий и т.д.)

Механизм управления реализацией проекта

Краткое описание опыта некоммерческой организации

Краткое описание кадрового потенциала некоммерческой организации

     Достоверность  информации (в том числе документов), представленной в

составе  заявки  на участие в конкурсном отборе социально ориентированных

некоммерческих  организаций  для  предоставления  субсидий  из областного

бюджета, подтверждаю.

     С  условиями конкурсного отбора и предоставления субсидии ознакомлен

и согласен.

_____________________________________ ___________ _______________________

(наименование должности руководителя   (подпись)    (фамилия, инициалы)

    некоммерческой организации)

"_____  ____________ 20__ г. м. п.

  Достоверность  сведений,  указанных  на  данной  странице,  подтверждаю

____________________

    (подпись)