Приложение N 4. Заявление поступающего лица о приеме в муниципальную общеобразовательную организацию

Приложение N 4
к административному регламенту

                                 Заявление

                       поступающего лица о приеме

            в муниципальную общеобразовательную организацию

                 Директору ______________________________________________

                           (наименование общеобразовательной организации)

                 ________________________________________________________

                 ________________________________________________________

                                  (Фамилия И.О. директора)

                 Поступающего лица ______________________________________

                                             (ФИО поступающего)

                 ________________________________________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ.

     Прошу принять меня в ___________ класс _____________________________

                           (наименование общеобразовательной организации)

_____________________________________с _____ 20___г

1. Сведения о поступающем:

1.1. Дата рождения:______________________________________________________

1.2. Сведения об адресе регистрации по месту жительства/пребывания:______

_________________________________________________________________________

____________________________________________________________

1.3. Номер телефона _________________________________________________

1.4. Адрес электронной почты ________________________________________

1.5. Документ, подтверждающий право  заявителя на пребывание в Российской

Федерации _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (предъявляют поступающие, являющиеся иностранными гражданами или лицами

                               без гражданства)

2. Способ информирования заявителя (указать не менее двух):

2.1. Почта (с указанием индекса):________________________________________

2.2. Телефонный звонок (номер телефона):_________________________________

2.3. Электронная почта (E mail):_________________________________________

2.4. Я проинформирован(на) о том, что ___________________________________

                           (наименование общеобразовательной организации)

не несет ответственности за неполучение  извещений заявителем в случае не

предоставления  заявителем   сведений  об  изменении  адреса  (почтового,

электронного), номера телефона заявителя, за действия третьей стороны, не

зависящие от образовательного учреждения.

3. Образовательная программа:

3.1. общеобразовательная ________________________________________________

3.2. адаптированная основная общеобразовательная программа ______________

_________________________________________________________________________

Я, руководствуясь ч. 3 ст. 55 Федерального  закона от 29.12.2012 N 273-ФЗ

"Об образовании в  Российской  Федерации" , и  на  основании рекомендаций

_________________________________________________________________________

        (наименование психолого- медико-педагогической комиссии)

от "___" ____________20___ г. N_____________________ даю свое согласие на

обучение по адаптированной основной общеобразовательной программе.

4. На основании статьи 14 Федерального закона  от 29.12.2012 N 273-ФЗ "Об

образовании в Российской Федерации" прошу организовать для меня _________

_________________________________________________________________________

                           (ФИО ребенка)

обучение на ______________языке и изучение родного _______________языка и

литературы на родном ____________языке.

5. Иные сведения и документы:____________________________________________

_________________________________________________________________________

6. С Уставом ___________________________________________________________,

                   (наименование общеобразовательной организации)

лицензией на осуществление образовательной деятельности, свидетельством о

государственной аккредитации,  с образовательными  программами и  другими

документами,     регламентирующими     организацию    и     осуществление

образовательной   деятельности,    права и   обязанности    воспитанников

ознакомлен (на).

7. Согласен(на) на обработку моих персональных данных в объеме, указанном

в заявлении и прилагаемых документах,  с  целью  организации  обучения  и

воспитания в соответствии с  Федеральным  законом  от 27.07.2006  N 15-ФЗ

"О персональных данных".

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Номер названного Федерального закона следует читать как "152-ФЗ"

8. Дата и время подачи заявления: ____________________________________

Подпись заявителя: ___________________/_____________________________

                                                Ф.И.О. заявителя

Подпись ответственного лица общеобразовательной организации за прием

заявлений и документов от граждан

__________________________ (_____________________)

                                     Ф.И.О.