Приложение N 5. Заявка на предоставление субсидии из областного бюджета юридическим лицам, индивидуальным предпринимателям на возмещение затрат в связи с выполнением работ по подготовке внутридомового газового оборудования частных домовладений (квартир) к приему газа

Приложение N 5
к Порядку

                             Заявка

     на  предоставление субсидии из областного бюджета юридическим лицам,

индивидуальным    предпринимателям    на  возмещение  затрат  в  связи  с

выполнением  работ  по  подготовке  внутридомового  газового оборудования

         частных домовладений (квартир) к приему газа

_________________________________________________________________________

        (наименование претендента на получение субсидии)

Дата направления заявки:_________________________________________________

Юридический и почтовый адрес, контактный телефон:________________________

Банковские реквизиты:____________________________________________________

N п/п	Сумма к оплате	Номер и дата решения Комиссии по включению в перечень претендентов на получение субсидии	Примечание
1	2	3	4

Руководитель организации   ________________ ______________________

Место печати                 (подпись)       (фамилия, инициалы)

Главный бухгалтер   _______________ ______________________________

                     (подпись)        (фамилия, инициалы)