Приложение N 11. Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство

Приложение N 11
к Регламенту, утвержденному постановлением
Департамента природопользования и охраны
окружающей среды Владимирской области
от 14 марта 2022 г. N 30

                              Форма 

      заявления о внесении изменений в разрешение на строительство

                                  Департамент природопользования и охраны

                                   окружающей среды Владимирской области

     Заявитель: _________________________________________________________

     полное    и    сокращенное  наименование  (при  наличии),  фирменное

наименование,   организационно-правовая  форма  -  для  юридических  лиц;

фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии) -для физических лиц, в том числе

индивидуального предпринимателя

     ОГРН: _____________________________ ИНН: ___________________________

     Сведения о документе, удостоверяющем личность ______________________

_________________________________________________________________________

     для  физических  лиц,  в  том числе индивидуального предпринимателя:

серия  и  номер  паспорта,  дата  выдачи,  наименование выдавшего паспорт

органа

     Адрес: _____________________________________________________________

     для  юридического лица - место нахождения, для физических лиц, в том

числе индивидуального предпринимателя, - место жительства

     Прочая контактная информация: ______________________________________

                                   ______________________________________

                                         номера телефонов, факса,

                                         адреса электронной почты

в лице __________________________________________________________________

            фамилия, имя, отчество (при наличии), должность

действующего на основании ________________________________________________

     наименование   и реквизиты  документа,  подтверждающего   полномочия

заявителя

                             Заявление 

         о внесении изменений в разрешение на строительство

     Прошу   внести    изменения   в    разрешение    на    строительство

от "__" ___________ 20_ г. N _________ по объекту _______________________

________________________________________________________________________,

        (наименование и адрес объекта капитального строительства

в связи с ______________________________________________________________

     указать  причину и реквизиты документов, указанных в пунктах 1, 2, 3

части 21.10 статьи 51 Градостроительного  кодекса  Российской  Федерации)

  К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) _________________________________________________________________;

     2) _________________________________________________________________;

     3) _________________________________________________________________;

     4) _________________________________________________________________;

     5) _________________________________________________________________.

     _______________________ ___________  _______________________________

            (должность)       (подпись)              (Ф.И.О.)

     М.П. (при наличии)

     Настоящим уведомлением я ___________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии)  даю согласие на обработку

персональных  данных  (в  случае  если  застройщиком  является физическое

лицо).