Приложение N 1. Акт об административном выдворении за пределы РФ иностранного гражданина или лица без гражданства

Приложение N 1
к Инструкции (подп. 14.1)

Экз. N
(Примерный образец)

Акт
об административном выдворении за пределы Российской Федерации иностранного гражданина или лица без гражданства

____________________________                     __ _____________ 200_ г.

    (место составления)

     Настоящий акт составлен в том, что __ ____________ 200  г. _________

в ____ ч. ____ мин. в ___________________________________________________

                      (наименование пункта пропуска через государственную

                                   границу Российской Федерации)

сотрудниками ____________________________________________________________

                  (наименование подразделения пограничного органа)

_________________________________________________________________________

           (должность, воинское звание, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

           (должность, воинское звание, фамилия, инициалы)

осуществлено административное выдворение  за пределы Российской Федерации

гражданина (подданного) _________________________________________________

_________________________________________________________________________

(гражданство (подданство), фамилия, имя, отчество (если таковое имеется),

                          место и дата рождения)

за совершенное им административное правонарушение, предусмотренное ______

                                                           (часть статьи,

_______ Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях,

статья)

путем  контролируемого  самостоятельного  выезда из пункта пропуска через

государственную границу Российской Федерации.

     Гражданин (подданный) ______________________________________________

                            (гражданство (подданство), фамилия, инициалы)

выдворен   за   пределы   Российской  Федерации   путем   контролируемого

самостоятельного выезда на (или через) территорию _______________________

________________________________________________________________________.

                         (наименование государства)

     Расходы в размере ________________________, связанные с выдворением,

                   (указать прописью сумму в рублях)

отнесены за счет ________________________________________________________

________________________________________________________________________.

      (выдворяемого, пригласившей стороны, федерального бюджета)

     При выдворяемом находятся вещи _____________________________________

________________________________________________________________________.

                        (наименование, количество)

     Документы __________________________________________________________

                                (наименование, номер)

     переданы __________________________________________________________.

                     (указывается фамилия, инициалы, должность)

     Во время выдворения _______________________________________________.

                                    (претензии выдворяемого)

                                                   ______________________

                                                   (подпись выдворяемого)

     Об административном выдворении гражданина (подданного) _____________

_________________________________________________________________________

               (гражданство (подданство), фамилия, инициалы)

информирован МИД России (ФМС России).

Информация направлена телефаксом за исх. N _________ от __ ______ 200_ г.

МП

_______________________________________________     _____________________

(должность, воинское звание, фамилия, инициалы)           (подпись)

_______________________________________________     _____________________

(должность, воинское звание, фамилия, инициалы)           (подпись)