Приложение N 6. Заявление о назначении единовременной денежной выплаты при рождении второго и последующих детей, двойни (тройни)

Приложение N 6
к Административному регламенту
предоставления государственными казенными учреждениями социальной
защиты населения Владимирской области государственной услуги по предоставлению
мер социальной поддержки семьям с детьми

В государственное казенное учреждение социальной

защиты населения по __________________________

(городу, району)

от гр. _______________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Паспорт: серия _______ номер __________________

Выдан: дата ____________ кем _________________

_____________________________________________

_____________________________________________

Постоянно проживающей(его) по адресу: _________

_____________________________________________

_____________________________________________

Временно проживающей(его) по адресу __________

_____________________________________________

_____________________________________________

с _____________ 20__ г. по ____________ 20__ г.

телефон ______________________________________

Заявление
о назначении единовременной денежной выплаты при рождении второго и последующих детей, двойни (тройни)

1. Прошу назначить единовременную денежную выплату на рождение

Фамилия, имя, отчество ребенка _____________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________,

Родившегося (-йся) (дата) __________________ свидетельство о рождении N ________________

дата и место выдачи свидетельства ____________________________________________________

проживает по адресу ________________________________________________________________

очередность ребенка в семье _________________________________________________________

2. Предыдущие дети:

Фамилия, имя, отчество предыдущих детей	Дата рождения	N, дата и место выдачи свидетельства о рождении

3. Назначенную единовременную выплату прошу перечислить:

- на лицевой счет N _____________________________________________________, открытый

в филиале _________________________________________________________________________

(наименование финансово-кредитного учреждения)

- почтовое отделение ______________________________________________________________

Дата ___________________ Подпись заявителя _________________________________

Данные, указанные в заявлении, соответствуют предоставленным документам	Подпись специалиста

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------- -------

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста