Приложение N 4. Заявление о предоставлении мер социальной поддержки многодетной семье

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственными казенными учреждениями социальной
защиты населения Владимирской области государственной услуги по предоставлению
мер социальной поддержки семьям с детьми

В государственное казенное учреждение социальной

защиты населения по __________________________

(городу, району)

от гр. ________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Паспорт: серия _________ номер ________________

Выдан: дата ___________ кем _________________

_____________________________________________

_____________________________________________

Постоянно проживающей(его) по адресу: _________

_____________________________________________

_____________________________________________

Временно проживающей(его) по адресу ___________

_____________________________________________

_____________________________________________

с _____________ 20__ г. по _____________ 20__ г.

телефон ______________________________________

Заявление
о предоставлении мер социальной поддержки многодетной семье

1. Прошу назначить следующие меры социальной поддержки:

Наименование выплаты (нужное отметить)		Численность детей
- единовременно на школьную и спортивную форму на _____/____ учебный год
- ежемесячно с (сентября по май) на питание и проезд учащихся
- ежемесячно на приобретение лекарств на детей до 6 лет
- ежемесячно компенсацию на оплату коммунальных услуг		x
- ежемесячную скидку на оплату и содержание детей в ДОУ N _____
- дополнительное ежемесячное пособие на каждого ребенка (при наличии в семье 4 и более детей)
- ежегодную компенсацию на топливо за _________ год		x

2. Состав моей семьи следующий:

Фамилия, имя, отчество члена семьи	Дата рождения члена семьи	Степень родства

3. Одновременно сообщаю: ________________________________________________________

(указать ФИО детей)

_________________________________________________ находится на полном гособеспечении.

4. Прилагаю справки о доходах членов семьи за период с __________ по ________________

N п/п	Вид полученного дохода	Количество справок (листов)	На общую сумму доходов
1	Доходы, полученные от трудовой деятельности (включаются все виды заработной платы, денежного вознаграждения, содержания и дополнительного вознаграждения по всем местам работы)
2	Денежное довольствие
3	Пенсии, пособия, стипендии, компенсационные выплаты
4	Доходы, полученные от предпринимательской деятельности
5	Доходы по акциям и другие доходы от участия в управлении собственностью организации (дивиденды, выплаты по долевым паям) *
6	Доходы, полученные от личного подсобного хозяйства *
7	Алименты, получаемые на несовершеннолетних детей*
8	Доходы от сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества, принадлежащего на праве собственности семье или отдельным ее членам*
9	Проценты по вкладам*
10	Иные виды полученных доходов
	ИТОГО доходов (сумма строк 1 - 10)

* возможна заявительная форма отражения доходов

5. Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи, уплаченные алименты в сумме ________ руб. __ коп., удерживаемые по _________________________________________

(основание для удержания

____________________________________________________________________ ______________

алиментов, Ф.И.О. лица, в пользу которого производятся удержания)

6. Назначенное пособие прошу выплачивать:

- путем перечисления на лицевой счет N ____________________________________________,

открытый в филиале ________________________________________________________________

(наименование финансово-кредитного учреждения)

- через почтовое отделение (в сельской местности) ____________________________________

7. Об изменении дохода семьи, влияющего на право получения мер социальной поддержки, обязуюсь сообщить в 3-месячный срок. Об изменениях в составе семьи, помещении ребенка на полное государственное обеспечение обязуюсь сообщить в недельный срок.

8. Ознакомлен(а), что по истечении 12 месяцев в __________ 20 ___ года необходимо представить справки о доходах семьи.

Дата ___________________ Подпись заявителя _______________________________

Данные, указанные в заявлении, соответствуют предоставленным документам	Подпись специалиста

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------- -------

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста