Приложение N 5. Заявление на возмещение 50% стоимости проезда на междугороднем транспорте детей, не являющихся инвалидами

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления государственными казенными учреждениями социальной
защиты населения Владимирской области государственной услуги по предоставлению
мер социальной поддержки семьям с детьми

В государственное казенное учреждение социальной

защиты населения по ___________________________

(городу, району)

от гр. ________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Паспорт: серия _________ номер ________________

Выдан: дата ____________ кем _________________

_____________________________________________

_____________________________________________

Постоянно проживающей(его) по адресу: _________

_____________________________________________

_____________________________________________

Временно проживающей(его) по адресу ___________

______________________________________________

______________________________________________

с _____________ 20__ г. по _____________ 20__ г.

телефон _______________________________________

Заявление
на возмещение 50% стоимости проезда на междугороднем транспорте детей, не являющихся инвалидами

1. Прошу возместить 50% стоимости проезда на междугородном транспорте к месту лечения и обратно в пределах Российской Федерации на ребенка, не являющегося инвалидом, нуждающегося в санаторно-курортном лечении, и сопровождающему лицу:

Ф.И.О. ребенка, сопровождающего лица	Дата рождения	Место проживания

2. Состав семьи ______ чел:

Фамилия, имя, отчество члена семьи	Дата рождения члена семьи	Степень родства

3. Прилагаю справки о доходах членов семьи за период с _____________ по _______________

N п/п	Вид полученного дохода	Количество справок (листов)	На общую сумму доходов
1	Доходы, полученные от трудовой деятельности (включаются все виды заработной платы (денежного вознаграждения, содержания) и дополнительного вознаграждения по всем местам работы)
2	Денежное довольствие
3	Пенсии, пособия, стипендии, компенсационные выплаты
4	Доходы, полученные от предпринимательской деятельности
5	Доходы по акциям и другие доходы от участия в управлении собственностью организации (дивиденды, выплаты по долевым паям) *
6	Доходы, полученные от личного подсобного хозяйства *
7	Алименты, получаемые на несовершеннолетних детей *
8	Доходы от сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества, принадлежащего на праве собственности семье или отдельным ее членам*
9	Проценты по вкладам*
10	Иные виды полученных доходов
	ИТОГО доходов (сумма строк 1 - 10)

* возможна заявительная форма отражения доходов

4. Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи, уплаченные алименты в сумме __________________ руб. _____ коп., удерживаемые по _________________________________

(основание для

____________________________________________________________________ _____________

удержания алиментов, Ф.И.О. лица, в пользу которого производятся удержания)

5. Назначенное пособие прошу выплачивать:

- путем перечисления на лицевой счет N ____________________________________________,

открытый в филиале _______________________________________________________________

(наименование финансово-кредитного учреждения)_

- через почтовое отделение (в сельской местности) ____________________________________

Дата ___________________ Подпись заявителя _______________________________

Данные, указанные в заявлении, соответствуют предоставленным документам	Подпись специалиста

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------- -------

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста