Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Административному регламенту

В департамент социальной защиты населения администрации области

от ______________________________________________________________________
(Фамилия Имя Отчество)

Дата рождения ______________ проживающего по адресу: ______________________________________________________________________

____________________________________________________________________ __

Паспорт N ______________________ выдан_________________________________

____________________________________________________________________ __ дата выдачи ______________________

Заявление

Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату в соответствии с Законом

Владимирской области от 21.01.97 N 4-ОЗ "О присвоении звания "Почетный

гражданин Владимирской области".

Звания "Почетный гражданин Владимирской области" удостоен(а)

постановлением Законодательного Собрания Владимирской области от

_____________ N _____________.

Удостоверение "Почетный гражданин Владимирской области" N __________.

____________________________________________________

Дата подачи Подпись Расшифровка подписи

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Специалист департамента социальной защиты населения администрации области

___________________ ______________________ ________________________

Должность              подпись              расшифровка подписи

Дата ___________________

<< Приложение. Административный регламент предоставления департаментом социальной защиты населения администрации Владимирской области государственной...		Приложение >> N 2. Согласие на обработку персональных данных
	Содержание Постановление Департамента социальной защиты населения администрации Владимирской области от 26 ноября 2015 г. N 06 "Об...

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас

Получить бесплатный доступ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.