Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственными казенными учреждениями социальной
защиты населения Владимирской области государственной услуги по осуществлению
денежной выплаты малоимущим семьям, малоимущим одиноко проживающим
гражданам и гражданам, оказавшимся в трудной жизненной ситуации

Согласие
на обработку персональных данных

Я, ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

проживающий ___________________________________________________________

паспорт: серия ______, номер ___________, выдан _______________________

____________________________________________________________________ _______

Согласен(-на) на обработку моих персональных данных, в том числе сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, имеющихся в распоряжении департамента социальной защиты населения администрации Владимирской области и государственного казенного учреждения социальной защиты населения Владимирской области, с целью предоставления мне мер социальной поддержки в соответствии с действующим законодательством.

Перечень персональных данных для обработки и передачи:

- фамилия, имя, отчество;

- дата рождения;

- данные документа, удостоверяющего личность;

- данные документа, удостоверяющего право на льготы;

- страховой номер индивидуального лицевого счета;

- адрес места жительства (места пребывания);

- дата назначения пенсии, ЕДВ и иных социальных выплат;

- срок, на который установлена пенсия, ЕДВ и иные социальные выплаты;

- группа инвалидности, степень ограничения способности к трудовой деятельности;

- размер установленных социальных выплат.

Согласие на обработку и передачу персональных данных действует в течение всего периода получения мер социальной поддержки либо до моего письменного отзыва данного согласия.

"___" ______________ 20___ г. Подпись ________________