Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственными казенными учреждениями социальной
защиты населения Владимирской области государственной услуги по осуществлению
денежной выплаты малоимущим семьям, малоимущим одиноко проживающим
гражданам и гражданам, оказавшимся в трудной жизненной ситуации

Директору государственного казенного учреждения

социальной защиты населения по городу (району)

_______________________________________________

_______________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

от гр. ________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Паспорт: серия _________ номер ________________

Выдан: дата ___________ кем _________________

_______________________________________________

постоянно проживающей(его) по адресу __________

_______________________________________________

_______________________________________________

телефон _______________________________________

Заявление

Прошу предоставить мне (моей семье), оказавшемуся(-йся) в трудной жизненной ситуации ввиду (указать причину) ___________________________________________________

социальную помощь и назначить единовременную денежную выплату.

Состав моей семьи следующий:

Фамилия, имя, отчество члена семьи	Дата рождения члена семьи	Степень родства

К заявлению прилагаются документы, подтверждающие обстоятельства о

нуждаемости в денежной выплате:

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________

Денежную выплату прошу выплатить через (нужное подчеркнуть):

- финансово-кредитное учреждение (указать реквизиты банка)

____________________________________________________________________ _______

- почтовое отделение связи

- кассу по ведомости в государственном казенном учреждении социальной

защиты населения.

Предупрежден(а) об ответственности за предоставление документов с заведомо неверными сведениями, влияющими на право получения денежной выплаты. Против проверки предоставленных мною сведений представителями государственного казенного учреждения социальной защиты населения не возражаю.

Дата _______________ Подпись заявителя ________________

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------- -------

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста