Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты

Приложение N 1
к Порядку предоставления ежемесячной
денежной выплаты лицам, удостоенным
звания "Почетный гражданин
Ростовской области"

Министру труда и социального

развития Ростовской области

(Ф.И.О.)

(Ф.И.О. заявителя)

(адрес по месту жительства, регистрации)

тел.

Заявление

В соответствии с Областным законом от 01.08.2011 N 639-ЗС "О наградах Ростовской области" прошу назначить мне, удостоенному (ой) звания "Почетный гражданин Ростовской области", ежемесячную денежную выплату. Ежемесячную денежную выплату прошу перечислять через предприятие почтовой связи либо на счет в кредитном учреждении

.

(указать N лицевого счета в кредитном учреждении)

Мой страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица в системе обязательного пенсионного страхования Российской Федерации -

.

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие на обработку, использование, передачу в установленном порядке третьим лицам и сторонним организациям всех моих персональных данных на бумажных и электронных носителях с целью реализации Областного закона от 01.08.2011 N 639-ЗС. Я подтверждаю, что ознакомлен c Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ в части прав субъекта персональных данных, права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены. Данное согласие может быть отозвано мною письменным заявлением в порядке, установленном действующим законодательством.

Приложение:

1. Копия документа, удостоверяющего личность, -

л.

2. Копия удостоверения "Почетный гражданин Ростовской области" либо копия постановления Законодательного Собрания Ростовской области о присвоении звания

"Почетный гражданин Ростовской области" -

л.

"

"

г.

Ф.И.О.

(подпись)

"

"

г.

(подпись лица, принявшего заявление)