Приложение. Заявление на предоставление адресной социальной выплаты в связи с ростом тарифов на холодную воду и отведение сточных вод

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Ростовской области от 29 марта 2017 г. N 224 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Порядку предоставления адресной
социальной выплаты в связи с ростом
тарифов для населения
в сфере холодного водоснабжения
и водоотведения отдельным категориям
граждан, проживающих в муниципальных
образованиях в Ростовской области,
и расходования средств
областного бюджета
на ее предоставление
(с изменениями от 25 декабря 2015 г.,
19 сентября 2016 г., 29 марта 2017 г.)

В орган социальной защиты населения

муниципального образования

гражданина(ки)

,

проживающего (ей) (зарегистрированного (ой)) по адресу

,

номер контактного телефона

Заявление

1. Прошу предоставить адресную социальную выплату в связи с ростом тарифов для населения в сфере холодного водоснабжения и водоотведения с учетом совместно проживающих (зарегистрированных) со мной членов моей семьи:

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Дата рождения

Серия, номер паспорта или иного документа, удостоверяющего личность, кем и когда выдан

Родственные связи

Отметка о регистрации (число, месяц, год) (указывается: "по месту жительства" либо "по месту пребывания")

1

2

3

4

5

6

и перечислять ее на мой лицевой счет в кредитной организации (через организацию

почтовой связи или доставочное предприятие)

.

2. К заявлению прилагаю документы и копии документов в количестве

штук, в том числе:

.

(перечисляется перечень всех документов, предоставляемых заявителем)

В случае изменения состава семьи, места жительства и в иных случаях, влекущих изменение размера адресной социальной выплаты или прекращение ее предоставления, обязуюсь в течение одного месяца после наступления указанных событий представить подтверждающие документы. Предупрежден (а) об ответственности за достоверность представленных мною сведений и документов, в которых они содержатся.

/

/

"

"

20

г.

(подпись заявителя)

(Ф.И.О.)

Заявление и документы в количестве

штук приняты:

/

/

"

"

20

г.

(подпись должностного лица)

(Ф.И.О.)

Дело сформировано:

/

/

"

"

20

г.

(подпись должностного лица)

(Ф.И.О.)

Дело проверено:

/

/

"

"

20

г.

(подпись должностного лица)

(Ф.И.О.)