Приложение. Заявление о выдаче сертификата на региональный материнский капитал

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Ростовской области от 27 апреля 2017 г. N 315 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Порядку подачи заявления о выдаче
сертификата на региональный
материнский капитал
(с изменениями от 10 октября 2013 г., 27 апреля 2017 г.)

____________________________________________________________________

  (наименование территориального органа социальной защиты населения)

Заявление
о выдаче сертификата на региональный материнский капитал

___________________________________________________________________

 (фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя,

                               отчество)

1. Статус _________________________________________________________

                     (мать, отец, ребенок - указать нужное)

2. Пол ____________________________________________________________

                       (женский, мужской - указать нужное)

3. Дата рождения __________________________________________________

                                  (число, месяц, год)

4. Место рождения _________________________________________________

                     (республика, край, область, населенный пункт)

5. Документ, удостоверяющий личность ______________________________

                                          (наименование, номер и

___________________________________________________________________

            серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи

6. Принадлежность к гражданству ___________________________________

                                       (гражданка(ин) Российской

___________________________________________________________________

Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства - указать

                                 нужное)

7. Адрес места жительства _________________________________________

                               (почтовый адрес места жительства,

___________________________________________________________________

                 пребывания, фактического проживания)

8. Сведения о законном представителе или доверенном лице

___________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

___________________________________________________________________

    (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического

                       проживания, телефон)

9. Дата рождения __________________________________________________

                                  (число, месяц, год)

10. Место рождения ________________________________________________

                    (республика, край, область, населенный пункт

11. Документ, удостоверяющий личность законного представителя или

доверенного лица __________________________________________________

                      (наименование, номер и серия документа,

___________________________________________________________________

                  кем и когда выдан, дата выдачи)

12. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя

или доверенного лица ______________________________________________

                           (наименование, номер и серия

___________________________________________________________________

              документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

В том случае, если законным представителем или доверенным лицом является юридическое лицо, то дополнительно указываются реквизиты, в том числе

банковские, юридического лица _____________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

13. По указанному адресу со мной совместно зарегистрированы и проживают (сведения о регистрации граждан по месту жительства или месту пребывания):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Родственные связи	Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность и подтверждающего родственные связи

14. Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Пол	Реквизиты свидетельства о рождении	Число, месяц, год рождения	Место рождения	Гражданство

Прошу выдать мне сертификат на региональный материнский капитал в связи с рождением (усыновлением) (нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________ ребенка,

      (указать очередность рождения (усыновления) ребенка)

____________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество,

___________________________________________________________________.

                    дата рождения (усыновления) ребенка)

Сертификат на региональный материнский капитал ранее

___________________________________________________________________.

              (не выдавался, выдавался - указать нужное)

Родительских прав в отношении ребенка (детей)_______________________

____________________________________________________________________.

            (не лишалась(ся), лишалась(ся) - указать нужное)

Умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности, в отношении своего ребенка (детей) не совершала (не совершал).

Предупрежден(а) об ответственности за сокрытие доходов и представление документов с заведомо неверными сведениями, влияющими на право получения сертификата.

К заявлению прилагаю следующие документы*:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

5. _________________________________________________________________

* При приеме документов в многофункциональном центре опись документов сотрудником МФЦ не заполняется, опись формируется в ИИС ЕС МФЦ.

К заявлению прилагаю согласия на обработку персональных данных, собственноручно подписанные совместно со мной проживающими и зарегистрированными лицами (их законными представителями).

____________ _______________________

   (дата)      (подпись заявителя)

При положительном решении вопроса прошу выдать сертификат на региональный материнский капитал следующим способом:

	в органе социальной защиты населения;
	в МФЦ (возможно только при подаче заявления и документов в МФЦ).

При отрицательном решении вопроса о выдаче сертификата на региональный материнский капитал результат прошу выдать следующим способом:

	в органе социальной защиты населения;
	в МФЦ (возможно только при подаче заявления и документов в МФЦ);
	по почте;
	посредством СМС-информирования (возможно только при подаче заявления и
	документов в МФЦ).

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданки (гражданина)_______________________

зарегистрированы __________________________________________________

(регистрационный номер заявления)

Принял

_______________________ _____________________

(дата приема заявления) (подпись специалиста)

------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданки (гражданина)_______________________

___________________________________________________________________

              (регистрационный номер заявления)

Принял

______________________ ____________________

(дата приема заявления) (подпись специалиста)