Приложение N 1. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Ростовской области от 29 декабря 2014 г. N 904 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу со дня официального опубликования названного постановления, но не ранее 1 января 2015 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Положению о порядке расходования субвенций,
предоставляемых из федерального бюджета
бюджетам субъектов Российской Федерации
на осуществление переданного полномочия
Российской Федерации по осуществлению
ежегодной денежной выплаты лицам,
награжденным нагрудным знаком
"Почетный донор России"
(с изменениями от 29 декабря 2014 г.)

Орган социальной защиты населения муниципального образования

от

(Фамилия, имя, отчество заявителя без сокращений)

Документ, удостоверяющий личность,

серия

номер

выдан

дата выдачи

вид удостоверения

номер удостоверения

кем выдано

дата выдачи

адрес регистрации по месту жительства (пребывания)

индекс

область

район

город

населенный пункт

ул.

дом

корпус

квартира

тел.

страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования, содержащее страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

N

Заявление N ___________

Прошу назначить мне ежегодную денежную выплату, предусмотренную Федеральным

законом от 20.07.2012 N 125-ФЗ "О донорстве крови и ее компонентов" за

год(ы)

Ежегодную денежную выплату прошу перечислять почтовым переводом

(указать реквизиты для почтового перечисления)

либо на счет, открытый в кредитной организации

(наименование кредитной организации)

БИК

ИНН

N

(реквизиты кредитной организации) (номер счета гражданина в кредитном учреждении)

Даю свое согласие на обработку, использование, передачу в установленном порядке третьим лицам и сторонним организациям всех моих персональных данных на бумажных и электронных носителях с целью реализации Федерального закона от 20.07.2012 N 125-ФЗ "О донорстве крови и ее компонентов". Данное согласие может быть отозвано мною письменным заявлением в порядке, установленном действующим законодательством. Я извещен(а) о необходимости своевременно информировать уполномоченный орган социальной защиты населения, выплачивающий мне ежегодную денежную выплату, об обстоятельствах, влекущих ее прекращение. Прилагаю копии документов:

20

г.

Ф.И.О. заявителя

(подпись)

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление о приеме заявления

Заявление и документы на установление ежегодной денежной выплаты, предусмотренной Федеральным законом от 20.07.2012 N 125-ФЗ "О донорстве крови и ее компонентов", за ____________год(ы) приняты от

гр.

Ф.И.О.

20

г.

Ф.И.О. специалиста

(подпись)